논문 : 스가 요시히데 신임 총리의 사회보장ㆍ의료개혁 방침을 다각적으로 예측ㆍ평가하다 ①

(통권 196호 2020.11.01. 논문1-1)

논문 : 스가 요시히데 신임 총리의 사회보장・의료개혁 방침을

다각적으로 예측・평가하다 ①

('니키 교수의 의료 시평(185)', '문화련정보' 2020년 11월호(511호) : 20~27쪽)

서론

스가 요시히데(菅義偉)는 9월 16일 임시국회에서 제99대 내각총리대신으로 선출되었습니다. 조금 빠른 느낌이 있습니다만, 본고에서는, 9월 30일까지 입수한 정보와 문헌을 이용하여, 스가 총리・스가 내각의 사회보장・의료개혁의 큰 틀을 예측・평가하고자 합니다.

결론을 먼저 말하면 스가 총리는 사회보장・의료개혁에 대한 관심은 매우 낮지만, 의료분야에서는 '불임치료의 보험 적용'과 '원격진료의 항구화'를 집중 돌파하는 것을 목표로 하고 있습니다. 이러한 것들은 ‘포퓰리즘 의료정책’(켄죠 요시카즈(権丈善一))'이라고 할 수 있지만. 스가 총리의 의도대로 실현될 가능성은 낮다고 봅니다.

사회보장・의료개혁에 대한 관심은 매우 낮다

저는 8월 28일 아베 신조(安倍晋三) 총리가 퇴진 의사를 표명한 이후, 스가 총리의 책, 논문, 발언을 집중적으로 읽었습니다만, 거기에는 사회보장・의료개혁에 대한 언급이 거의 없어서 놀랐습니다.

예를 들면, 스가 총리가 “문예춘추” 10월호에 발표한 ‘우리 정권 구상’은 사회보장・의료개혁에 대해 전혀 언급하지 않았습니다(1). 그의 유일한 저서로 민주당 정권 시대인 2012년 3월에 출간한 “정치인의 각오 - 관료를 움직여라”에는, 그의 중의원 의원 시절의 업적이 망라돼 있었지만 사회보장・의료개혁에 대한 언급은 없습니다. 엄밀히 말하면 스가 총리가 아베 1차 내각 총무장관 시절, 후생노동성에 대신하여 '사라진 연금 문제¹⁾'에 관여한 것은 쓰여 있지만, 이것은 '사회보장 개혁'이라고 할 수 없습니다.(2:77-88쪽)

오시타 에이지(大下英治, 저널리스트)가 스가 내각관방장관을 직접 언급해서 출판한 “내각관방장관”은 스가 총리의 전기(傳記)라고도 말할 수 있습니다만, 역시 사회보장・의료개혁에 대한 언급은 거의 없습니다(3).

실제로 스가 총리는 아베 1차 내각시대에 총무장관으로서 옛 '공립병원 개혁 가이드라인'의 수립에 착수했고(공표는 후임 마스다(増田) 장관 때), 그것은 공립병원의 민영화・경영 효율화를 정면으로 내세웠습니다만, 스가 총리와 오시타의 저서 모두, 그것을 전혀 언급하지 않았습니다【주1】.

스가 총리가 자민당 총재 선거를 위해 9월 상순에 발표한 ‘2020년 총재 선거 팜플렛 - 모든 국민들이 빛나는 일본으로’에는 6개의 핵심이 있는데, ‘저출산에 대처하여 안심할 수 있는 사회보장을’은 5번째 핵심으로 서열이 낮고, 게다가, 의료는 거의 언급하고 있지 않습니다. 겨우 '불임치료 지원확대'를 언급하고 있지만, 이는 현행 제도의 확대로 뒤에서 서술하는 불임치료 보험 적용과는 다릅니다. 마찬가지로 후술할 ‘원격진료의 항구화’도 언급하고 있지 않습니다.

이상으로부터, 스가 총리는 사회보장・의료개혁에 대한 관심이 지극히 낮다고 판단할 수 있습니다. 이 점은 9월 12일 열린 일본기자클럽 자민당 총재 선거 토론회에서, 당시 총리 후보자인 이시바 시게루(石破茂)와 기시다 후미오(岸田文雄)가 연설에서 사회보장을 핵심의 하나로 삼은 것과는 대조적입니다.

스가 총리의 ‘자조(自助), 공조(共助), 공조(公助)’론의 두 가지 새로움

위의 토론회에서, 스가 총리는 자신의 ‘국가상(像)’에 대해서, 다음과 같이 말했습니다. ‘지향하는 사회상은 자조(自助), 공조(共助), 공조(公助), 그리고 결속(絆)이다. 먼저 스스로 하고, 지역이나 가족이 서로 돕는다. 그 후에 정부가 지킨다.’ 이것은 “정치가의 각오”(2:197페이지)에도, ‘총재 선거 팜플렛’에도 쓰여 있는 스가 총리의 신념이라고 말할 수 있습니다.

‘자조(自助), 공조(共助), 공조(公助)’론 자체는 자유민주당의 전통적인 방침입니다. 그러나 코로나 위기에 의해 공조(公助)의 역할과 그것에 대한 국민의 기대가 커지고 있어, 스가 총리 자신도 ‘국가 재난인 신종 코로나 위기를 극복한다’는 것을 새로운 정권의 첫 번째 과제로 들고 있는 것을 생각하면, ‘우선 스스로 한다’를 강조하는 자세에는 위화감이 듭니다.

사실, 아베 내각은 2016년 각의 결정 '일본 1억 총활약 플랜' 이후에는 국내 정책에서는 '재분배'를 중시하여 부분적으로 방향을 전환했습니다. 아베 내각의 경제정책 변천을 세밀하게 분석한 가루베 겐스케(軽部謙介, 테이쿄대학 경제학부 교수)도 “‘새로운 3개의 화살²⁾’은 분명 재분배에 초점을 맞춘 정책이 될 것이다. 최초의 ‘세 개의 화살³⁾’과는 확연히 다르다. 정책 제안자인 스가와라 이쿠로(菅原郁郎, 경제산업성)는 주위에 ‘진보(liberal) 경향이 높다. 분명한 방향 전환이다’는 말을 했다”라고 말하고 있습니다(4).

이것을 감안하면, 스가 총리가 코로나 위기의 와중에서도, ‘우선 스스로 한다’, ‘자조(自助), 공조(共助), 공조(公助)’론을 정면으로 주장하는 것은, 앞으로 공조(公助)의 강화, ‘사회보장의 기능 강화’는 하지 않겠다는 선언으로도 읽힙니다. 이것이 스가 총리의 ‘자조(自助), 공조(共助), 공조(公助)’론의 첫 번째 새로움입니다.

이것은 결코 저의 억측이 아닙니다. 스가 총리는 위에서 말한 자민당 총재 선거 토론회에서, 아베 총리가 했던 10년 동안은 소비세를 인상하지 않을 것이라는 발언에 대해 ‘전적으로 나와 같은 의견이다. 나의 재임 기간 동안뿐만 아니라 10년은 소비세를 생각하지 않겠다’라고 확언했습니다. 이는 필요한 재원을 확보하고 나서 공조(公助)의 강화, 사회보장의 강화는 실시하지 않겠다는 것을 의미합니다. 향후, 코로나 위기가 수습되고, 재정 재건이 정치 과제가 되었을 경우, 스가 총리는 ‘증세 없는 재정 재건’을 내걸고, 사회보장 급여비의 대폭 억제를 목표로 할 가능성이 있습니다.

저는 아베 전 총리에게는 소심한(wet)　측면이 있지만 스가 총리는 반대로 냉담(dry)하고 강권적이며 작은 정부 지향이 강해, 이 점에서는 고이즈미 전 총리에 가깝다고 판단하고 있습니다.

스가 총리의 ‘자조(自助), 공조(共助), 공조(公助)’ 이론에는 또 하나 새로운 점이 있습니다. 그것은 자조로서 개인의 자조 노력뿐만이 아니라, ‘지자체의 자조노력’도 강조하고 있는 것입니다(2:101쪽). 스가 총리는 ‘총재 선거 팜플렛’에서 ‘활력 있는 지방을 만든다’를 내걸었습니다만, 그것은 스가 총리가 총무대신 시절에 ‘관료들의 대대적인 반대를 받으면서도 …시작했다’ ‘고향 납세⁴⁾’로 상징되듯이, ‘노력하는 지방을［선택적으로 - 니키］정치 주도로 지원’하는 것을 의미하고 있습니다.

정책의 방향성에 반대하는 간부는 이동 시키겠다

제가 “정치가의 각오”를 읽고 또 하나 놀랐다기보다는 두려움을 느낀 것은, 스가 총리가 진정한 정치 주도를 실현하기 위해 장관에게 부여된 큰 권한인 ‘전가(傳家)의 보도(寶刀)’인 인사권을 행사해 장관의 방침에 반대한 관료를 경질한 것을 득의양양하게 말한 것입니다(2:133-136쪽). 이후 성립된 제2차 아베 내각에서는 2014년 스가 관방장관이 주도하는 형태로 내각 인사국이 창설되어 국가공무원의 인사를 관저가 장악하는 구조가 완성되면서, 스가 총리의 권력은 흔들리지 않게 되었습니다(5:64쪽).

게다가 스가 총리는 자민당 총재 선거 중인 9월 13일 후지TV 프로그램에서 ‘정권이 정한 정책 방향에 반대하는 간부는 이동 시키겠다’고 밝혀, 관료들을 부들부들 떨게 했습니다. 이 점은 이시바 시게루(石破茂), 기시다 후미오(岸田文雄) 두 총리 후보가 총리의 인사권 행사에 대해 억제적인 발언을 한 것과는 대조적입니다.

위에서 말한 바와 같이 스가 총리는 사회보장・의료개혁에 대한 독자적인 청사진은 가지고 있지 않지만, 자신이 필요하다고 판단한 개별적인 개혁을 실현하려는 집념과 돌파력이 매우 강하기 때문에, 앞으로 인사권의 행사를 내비치며 관료에게 압력을 계속 가할 것이라고 생각합니다.

아베 내각의 의료개혁을 계속　

스가 총리가 사회보장・의료개혁에는 관심이 별로 없고, 게다가 총재 선거기간 중에도 아베 정권의 정책 계승을 표방해온 것을 생각하면, 의료개혁에 관해서는 큰 틀에서는 아베 내각의 방침을 답습할 것 같습니다. 구체적으로는 아베 내각 이전부터 후생노동성이 일본의사회 등과의 협의・합의에 기초하여 추진해 온 지역의료구상이나 지역포괄케어(시스템), 지역공생사회 만들기가 진행될 것이 확실합니다(6).

스가 내각의 의료개혁에 관해서, 내각이 발족 당일인 9월 16일에 각의 결정한 ‘기본방침’에서 첫 번째로 내걸고 있는 ‘신종 코로나 바이러스 감염증에 대한 대처’에는 ‘필요한 의료체계를 확보한다’고 쓰여 있습니다만, 이것은 코로나 환자를 받아들이고 있는 의료기관에 한정되고 있다고 읽을 수 있습니다. 따라서 일본의사회나 병원단체가 요구하고 있는, 코로나 환자의 수용 유무에 관계없이, 경영 곤란에 빠져 있는 의료기관에 대한 지원은, 현시점에서는 크게 기대할 수 없습니다【주2】.

불임치료에 보험 적용은 어려워

사회보장개혁 전체에 관해서는, 종래보다 저출산 대책이 강조되고 있습니다. 그 핵심이 ‘불임치료에 대한 보험 적용’입니다. 위의 기본방침의 세 번째 핵심 ‘저출산에 대처해 안심할 수 있는 사회보장을 구축’에는, 다음과 같이 쓰여 있습니다. ‘매우 중요한 과제인 저출산에 대처해, 누구나가 안심할 수 있는 사회보장제도를 구축하기 위해 개혁에 노력한다. 따라서 불임치료에 대한 보험 적용을 실현하고, 보육서비스 확충으로 대기아동⁵⁾ 문제를 해결하고, 안심하고 아이를 낳아 기를 수 있는 환경을 만든다.' 이 문장에서 나오는 '보육서비스' 이하의 내용은 아베 내각도 노력해 온 것이라 새로운 의미가 없습니다.

저는, 스가 총리가 총재 선거 팜플렛에서 제시한 ‘불임치료의 지원 확대’는 기존 제도를 활용하면 실현 가능하다고 판단하고 있으며, 개인적으로도 찬성합니다. 그러나 불임치료에 대한 보험 적용은 그것과는 별개로, 단기적으로는 불가능하고 중기적으로도 실현되지 않을 가능성이 크다고 생각합니다.

그것에는 두 가지 이유가 있습니다. 첫 번째 이유는 현재 시행되고 있는 불임치료의 방법은 의료기관 간에 상당한 차이가 있어, 보험급여를 위해 꼭 필요한 '표준적인 치료'를 확정하기 위해서는 전문가의 과학적인 검토가 필수이기 때문입니다. 현행의 ‘출산육아일시금’(현금급여)은 출산한 건강보험 가입자 1인당 일률적으로 42만 엔이지만, 불임치료를 건강보험으로 적용해 현물급여화 하기 위해서는, 치료기술의 난이도에 따라 복수의 점수를 설정할 필요가 있습니다.

두 번째 이유는 현재 자유진료・자유요금으로 이루어지는 불임치료를 건강보험으로 적용할 때 관행 요금보다 상당히 낮은 수가가 설정될 것이 확실하고, 그렇게 되면 현재 이를 시행하고 있는 의료기관들이 큰 폭의 수입 감소를 겪기 때문에 산부인과 의사, 의료기관의 합의를 이끌어내기가 매우 어렵기 때문입니다.

실제로 선례가 있습니다. 구체적으로는, 의료보험심의회⁶⁾는 1993년 향후의 의료보험개혁의 검토 항목에 ‘육아수당금 기타 현금급여의 방향’(현금급여에서 현물급여로의 전환 - 니키)을 포함시켜, 일본의사회의 위원도 그것을 일단은 이해했지만, ‘일본모성보호의협회, 산부인과 의사들로부터 강한 반대가 있어, 단념’했습니다. 이 개혁을 검토한 와타 마사루(和田勝) 후생노동성 보험국 기획과장(당시)은 '분만비는 지역 간, 의료기관 간의 격차가 크므로, 이러한 상황에서 현물급여화에 따른 수입 감소가 우려되기 때문인 것 같다'고 술회했습니다(7). 이는 자유요금인 의료서비스의 '보험 적용'화의 어려움을 잘 나타내고 있습니다.

스가 총리도 단기적인 보험급여화가 곤란한 것을 이해해, ‘보험 적용까지의 기간은 조성(助成)되는 증액으로 견디겠다’라고 구체적으로 지시했다고 보도되고 있습니다(‘아사히 신문’ 9월 24일 조간. ‘“집중 돌파” 불임치료 조성도’). 스가 총리는 이 보도가 나가고 사흘 뒤인 9월 27일에 열린 공명당의 제13회 전국대회 인사말에서 “불임치료는 가능한 한 빨리 보험 적용이 될 수 있도록 하고 싶다. 그때까지는 조성금을 과감히 확대하고 싶다”라고 말했습니다.

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【주1】 스가 내각에서 옛 '공립병원 개혁 가이드라인'이 부활할 일은 없다.

만다 모모(萬田桃, 의료 저널리스트)는 스가 총리가 아베 1차 내각 시대 총무성 장관으로서 옛 ‘공립병원 개혁 가이드라인’을 지휘한 것을 근거로, 스가 내각이 공립병원 개혁을 쭉쭉 추진할 것이라고 예측하고 있습니다(12).

하지만, 저는 이 가능성이 낮다고 판단하고 있습니다. 그 이유는 두 가지가 있습니다. 하나는, 옛 '가이드라인'은 지자체 병원 관계자로부터 '공립병원을 모르는 사람들이 숫자만 보고 “공립병원의 적자는 말도 안 된다”라고 정리하였다' 등의 강한 비판을 받은 결과, 2015년에 정리된 '새로운 공립병원 개혁 가이드라인'에는 '옛 가이드라인인 병원 재무에 치우치기 쉬웠던 점을 수정하여, 의료제공의 질 향상을 도모하고 수익개선을 도모한다는 관점이 포함되었기' 때문입니다(13).

또 다른 이유는, 올해 갑자기 발생한 코로나 감염증 환자를 받아들이면서 공립병원이 중심 역할을 한 결과, 다카이치 사나에(高市早苗) 총무성 장관이 6월 25일의 '전 세대형 사회보장 검토회의'에서, 공립병원이 신종 코로나 감염증 환자를 받아들이는 데 있어 매우 큰 역할을 담당하고 있음을 강조하고, 이런 역할을 감안하여 지역의료구상을 실현하기 위한 논의를 추진할 필요가 있다고 주장했기 때문입니다('커리어 브레인 뉴스 매니지먼트' 6월 25일).

【주2】 사코이 마사미(迫井正深) 신임 의정국장의 식견(識見) 있는 발언

코로나 위기로 대부분의 의료기관이 경영곤란에 빠져 있습니다만, 코로나 환자를 받지 않고 있지만 환자의 진료 기피로 인해 경영곤란에 빠진 의료기관에 대한 재정지원에 대해, 재무성의 장벽은 견고하다고 보도되고 있습니다. 중앙일간지 가운데, ‘일본경제신문’과 ‘요미우리 신문’도 부정적입니다. 이에 대해, 사코이 마사미 신임 의정국장은 취임 기자회견에서 다음과 같은 식견 있는 발언을 했습니다. '신종 코로나 환자의 유무에 관계없이 의료기관을 망치지 않는 대응은 필요하며, 지원정책을 재정 당국과 협의하고 있는 중이다. 8월 28일의 신종 코로나 종합 대책에서도 의료기관의 경영지원은 명기되어 있어 예비비 활용을 포함해 대응을 강구한다.'(14). 의사출신 공무원의 에이스로 호평이 높은 사코이 국장의 타고난 지력(知力)과 실행력에, 재무 당국의 단단한 문이 억지로 열릴 것이 기대됩니다.

［본고는 “일본의사신보” 2020년 10월 10일 호에 게재한 ‘스가 요시히데 신임 총리의 사회보장・의료개혁을 어떻게 예측하는가?’(‘심층을 읽다・진상을 풀다’(103)에 큰 폭으로 가필한 것입니다.］

* 문헌 ----------------------------------------------

(1) 菅義偉「我が政権構想」『文藝春秋』 2020년 10월호 ： 94－101쪽

(2) 菅義偉『政治家の覚悟－官僚を動かせ』文藝春秋企画出版部, 2012.

(3) 大下英治『内閣官房長官』 MdN新書, 2020。

(4) 軽部謙介『ドキュメント強権の経済政策－官僚たちのアベノミクス2』岩波新書, 2020, 172쪽.

(5) 中島岳志『自民党－価値とリスクのマトリクス』 Stand Books, 2019,３「菅義偉　忖度政治と大衆迎合」(57-76쪽).

(6) 二木立「厳しい医療費抑制政策が病院を疲弊させた［安倍政権の“功と罪－長期政権は何をもたらしたのか　第4回医療］」「週刊東洋経済Plus」 2020년 9월 18일(인터넷에 공개)

(7) 菅沼隆(研究代表者) 『厚生行政のオーラルヒストリー　和田勝［元厚生省大臣官房審議官

・高齢者介護対策本部事務局長］報告書』 2018년 3월, 52-53쪽(二木立『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』勁草書房, 2019, 206쪽에서 소개).

(8) 田村誠「デジタルヘルスのエビデンス(第1回～第7回)」 2019년 4월 25일(인터넷에 공개).

(9) 野村明弘「菅政権『経産省内閣の終焉』で今後起きること－官邸で権勢誇った今井尚哉