BuzzFeed Japan 인터뷰 ③ - 실버아이뉴스

(통권 195호 2020.10.01. 인터뷰)

BuzzFeed Japan 인터뷰 ③

(2020년 9월 9~10일)

(http://www.buzzfeed.com/jp/naokoiwanaga/pm-abe-niki)

제2회 : 의료에 대한 시장원리 도입 실패, 차기 총리는 아베 총리보다 명확(dry)할 것인가.

아베 정권 의료정책의 특징인 '의료에 대한 시장원리 도입'은 실패했고, 의료제공체계의 개혁은 추진되었습니다. 그리고 차기 총리는 사회보장 기능을 더욱 억제하지 않을까 하는 전망을 내놓았습니다.

아베 총리의 주도로 제안된 의료에 시장원리 도입이 왜 제대로 되지 않았을까. 반대로 의료제공체계의 개혁이 진행된 이유 등을 되돌아봅니다.

게다가 차기 총리가 아베 총리보다 명확하게 의료비 억제정책을 내놓지 않을까라고 예상하는 이유는 무엇일까요?

'환자신청 요양제도'는 실적 28건

▶ 아베 내각의 의료정책의 특징은 의료 분야에 부분적으로 시장원리를 도입하려고 시도한 것도 꼽히고 있습니다.

아베 내각의 규제개혁에 관한 회의는 시장원리 도입에 관한 다양한 시책을 제안했지만, 그 대부분이 구호로 끝났습니다.

가장 으뜸인 것은 '환자신청요양제도'입니다.

‘규제개혁회의’는 2014년 3월에, 보험진료와 보험외진료의 병용인 혼합진료의 전면 해금으로 연결되는 ‘선택요양제도(가칭)의 창설’을 제안했습니다.

아베 총리가 공들인 정책이지만 후생노동성과 일본의사회 등이 강하게 반대했기 때문에, 결국 같은 해 6월, 실제로는 현행의 보험외병용요양과 거의 다르지 않은 '환자신청요양'의 창설로 정리되었습니다.

그 합의가 이루어진 2014년의 보도에서는 위험도가 낮은 미승인 약이나 적응외약(Off label use)의 사용은 '1000개 이상의 의료기관으로 확대한다'고 선전했습니다. 그러나 실제의 숫자는, 2020년 7월 21일 현재, 전국에서 불과 8종 28건입니다. 시장원리의 도입이 굉장히 진행되었다고 오해하는 사람도 있습니다만, 실상은 이렇습니다.

앞서 2014년 1월에는 아베 총리가 자신이 다보스 포럼에서 ‘일본에도 메이요 클리닉과 같은 지주회사 형태의 대규모 의료법인이 생겨야 한다’고 발언했습니다. 그것 역시 후생노동성이나 일본의사회 등이 강력히 반대하여 최종적으로는 2차 의료권을 기본으로 하는 ‘지역의료연계추진법인’의 창설로 귀착되었습니다.

나아가 2018년경부터 경제산업성 및 동 계열 수상관저 관료의 영향이 강해져, '예방의료・중증화 예방'을 추진하면 의료・개호비의 억제와 '헬스케어 산업'의 육성이라는 두 가지를 동시에 달성할 수 있다고 다양한 공문서에 기재되었습니다.

하지만 지금은 판타지에 불과하다는 것이 거의 밝혀졌습니다. ‘기본방침 2020’에서도, ‘예방・건강 만들기’에 대한 취급은 매우 작아지고 있습니다.

▶ 아베 내각이 시장원리 도입을 간판으로 내건 이유는 뭘까요?

아베 내각을 '경제산업성 내각'이라고도 합니다. 그리고 경제산업성이나 경제계에서는 그래서 시장이 확대될 것이라고 오해를 하고 있습니다. 일반 물건이나 서비스와 마찬가지로 지불 능력에 따라 받을 수 있는 의료서비스에 차이가 있다고 해서 무엇이 나쁘다는 것인가 하는 것이 그들의 속마음입니다. 이것이 바로 같은 관료조직인데도 국민에게 평등하게 의료를 제공한다고 하는 발상을 가진 후생노동성과 다른 점입니다.

의료에 시장원리를 도입해서는 왜 안되는 것인가?

▶ 의료에 시장원리를 도입하는 것은 어떠한 점에서 국민에게 나쁘다고 생각하십니까?

주의해야 할 것은 아베 정권조차 부분적인 시장원리 도입을 제안하고 있다는 것입니다. 이러한 태도는 이전 고이즈미 정권과 비교할 필요가 있습니다.

고이즈미 내각 시대에는 경제재정자문회의 민간의원이나 경제산업성, 경제단체, 이에 가까운 연구자가 의료제도에 대한 시장원리 도입, 혼합진료 전면해금, 주식회사의 의료기관 경영의 해금 등을 주장했습니다.

지금은 본심을 떠나 그런 주장을 정면에서 하는 사람은 아무도 없고 단체도 없습니다.

경제산업성도 최근에는 의료제도에 대한 시장원리 도입은 주장하지 않고, 공적보험 외 서비스의 헬스케어 산업의 육성을 주장하고 있습니다. 이런 의미에서 지난 10년간의 학습 효과가 조금은 있었습니다. 다만, 헬스케어 산업의 육성은 거의 절망적입니다.

게다가, 의료분야에 대한 시장원리 도입의 최대의 단점(demerit)은, 빈부의 차이에 의해 받게 되는 의료가 다른 것입니다. 즉 '계층의료'가 출현하고 그 불공평함으로 인해 국민의 연대의식이 저하되는 것입니다.

저는 전국민보험제도가, 현재에는 의료보장제도의 테두리를 넘어 일본 사회의 '안정성・통합성'을 유지하기 위한 최후의 보루가 되고 있다고 주장하고 있습니다. 전국민보험의 기능 저하가 진행되면 일본 사회의 분단이 단번에 진행될 것이라고 생각합니다.

또 다른 단점은 의료비가 불필요하게 증가할 수 있다는 점입니다.

저는 2004년의 단계에서 ‘신자유주의적 의료개혁의 딜레마’라고 이름 붙이고 있습니다. ‘의료의 시장화・자유화는 이와 관련된 기업에게는 새로운 시장이 확대되는 반면, 의료비 증가를 가져오기 때문에 공적의료비 억제라는 국시(國是)와 모순된다’는 것입니다.

후생노동성은 이 딜레마를 잘 알고 있으므로, 고이즈미 내각 시대부터 의료분야에 대한 시장원리 도입에 반대・저항하고 있습니다. 물론 의료격차의 확대를 막겠다는 숭고한 이유도 있습니다.

재무성은 1990년대에는 정부 부담 억제를 목적으로 내걸고 혼합진료로의 방향 전환을 주장하고 있었습니다. 그러나 그 후 혼합진료를 도입하면 사적비용뿐만 아니라 공적비용도 늘어난다는 것을 알게 되었습니다. 이에 방향을 전환하여 21세기가 되고 나서는 혼합진료 원칙 해금에 반대한다고 재무성 주계관(主計官)도 분명히 말하고 있습니다.

일부 고소득자의 선택 폭이 넓어지는 것만으로 질은 높아지지 않는다.

▶ 반대로, 굳이 장점(merit)을 생각한다면, 무엇을 말할 수 있겠습니까?

굳이 시장원리 도입의 장점을 들자면, 일부의 고소득 환자가 받게 되는 의료 선택의 폭이 넓어진다고 하는 것일까요? 이에 연동하여 그들을 주요 고객으로 하는 일부 병원의 경영이 개선될 것입니다. 하지만 그것은 국민의 감정과 의료기관 모두의 분단을 낳는 단점이기도 한 것입니다.

‘의료의 선택의 폭이 확대된다'라고는 말했지만, '의료의 질이 올라간다'라고는 말할 수 없습니다.

일본에서는 의료보험으로 필요하고 적절한 의료는 거의 다 급여되고 있습니다. 국제적으로 일본만큼 급여의 범위가 넓은 나라는 없습니다. 약품도 승인이 되면 즉시 보험급여가 됩니다. 이런 나라는 따로 없습니다.

과거 고이즈미 내각시대에 '혼합진료 해금'을 부르짖었을 때는 드러그 러그(drug lag)가 있었습니다. 해외에서 사용할 수 있는 약을 일본에서 사용할 수 없다는 문제입니다. 지금은 그게 없어지고 있습니다.

쓰카와 유스케(津川友介), 가쓰마타 노리유키(勝俣範之), 오스카 사토루(大須賀覚) 씨의 책 "전 세계의 의학연구를 철저히 비교하여 알게 된 최고의 암 치료(『世界中の医学研究を徹底的に比較してわかった最高のがん治療』)"에서는 일본에서의 신약 승인 지연은 불과 0.4년이고, 보험이 가능한 표준 치료야말로 최고의 치료라고 지적했습니다. 맞는 말이라고 생각합니다.

선택의 자유는 기분의 문제입니다. 환자신청요양도 거의 보급되어 있지 않고, 장점이라고 해도 대수롭지 않습니다.

저는 후생노동성의 개별 정책은 복안적으로 평가하기 때문에 비판하기도 합니다. 그렇지만, 전 국민에게 양질의 효율적인 의료를 공평하게 제공하고, 전국민보험제도의 근간을 지키기 위해서, 의료분야에 대한 시장원리 도입을 완고하게 반대하고 있는 점에서는, 확실히 하고 있다고 생각합니다.

▶ 혼합진료를 도입함으로써 임상시험을 하려하지 않게 되어, 의료 전체의 질이 떨어지는 것도 지적되고 있군요.

그렇습니다. 혼합진료 금지를 적법하다고 인정한 대법원 판결도 2011년에 나왔고, 혼합진료 논의는 끝났다고 봅니다.

의료제공체계 개혁은 순조롭지만 이전 정부의 방침을 답습

▶ 다음으로 베이비부머가 후기고령자가 되는 2025년을 위한 의료제공체계의 개혁에 대해 질문 드리겠습니다. 정든 지역에서 마지막까지 살 수 있도록 의료나 개호 등의 지역서비스를 끊임없이 제공할 수 있도록 하는 '지역포괄케어시스템'과, 2025년에 필요한 병상 수를 의료기능별로 추계하여 의료제공체계의 재편을 도모하는 '지역의료구상'의 추진이 아베 내각의 두 축으로 지적되고 있습니다.

양 개혁은 2014년의 의료・개호종합확보추진법에서 법적으로 자리매김 되었습니다. 지역포괄케어시스템은 2013년의 사회보장개혁프로그램법에서 처음 정의되었는데, 이것도 아베 내각이 통과시켰습니다. 다만, 양 개혁은 아베 내각의 전매특허는 아니고 민주당 정권은 물론, 그 이전의 3대 자민당 내각, 그 이전의 고이즈미 정권부터 줄곧 같은 방침을 고수하고 있습니다. 이러한 점에서는 지역포괄케어와 지역의료구상의 두 축은 굉장히 연속성이 높은 정책입니다.

각 정권은, 이 추진을 후생노동성에 맡겨 온 인상입니다. 그리고 후생노동성은 의사회와 가능한 한 협의해 진행한다, 이건 전통적인 방식입니다.

▶ 왜, 의료제공체계에 대해서는 후생노동성 주체로 각 정권의 독자적인 색을 낼 수 없는 것일까요. 코로나 대책에서는 수상관저가 내세우는 대책에 휘둘리고 있는 것처럼 보입니다만.

코로나 대책은 어떤 의미에서는 의료가 아닌 사회 방위정책이기 때문입니다. 의료정책은 의료보장제도의 개혁과 의료제공체계의 개혁으로 나뉘는데, 의료제공체계의 개혁에는 예산이 소요되지 않기 때문에 정치의 관심도 낮다고 할 수 있습니다. 재무부도 간섭하지 않습니다.

전문성이 강한 정책이기 때문이기도 하겠지요. 수상관저나 경제산업성도 쉽게는 참견할 수 없습니다.

또한 일본의 의료제공체계는 민간의료기관이 주체이기 때문에, 후생노동성은 일본의사회나 병원단체의 이해와 합의를 얻지 못하면 개혁을 추진할 수 없습니다. 이 점은 영국이나 북유럽과 같은 국영・공영의료의 국가와는 완전히 다릅니다.

의료제공체계의 진화

▶ 구체적으로는 어떻게 진행되어 왔습니까?

지역포괄케어에 대해서는, 저는 일관되게 실태는 시스템이 아니라 네트워크라고 말하고 있습니다. 그것은 ‘2016년판 후생노동백서’에서도 인정하고 있습니다.

또한 지역포괄케어의 개념은 고정적인 것이 아니라 나름대로 진화하고 있습니다. 특히 2015~2016년부터 지역포괄케어에는 '지역 만들기'가 포함되었습니다. 이것은 ‘일본 1억 총활약 플랜’에서 ‘지역공생사회의 실현’을 내건 것과 연동하고 있습니다.

지역의료구상은 당초, 후생노동성의 통제 성향이 강한 것이었지만, 일본의사회의 분투로 그것은 거의 불식되었습니다.

어디까지나 관계자의 자주적인 대처에 의해, 병상뿐만 아니라 재택의료까지 포함한 필요한 의료를 확보하는 것이지, 의료비 억제를 목적으로 하는 것은 아니라는 것도 확인되었습니다. 저는 이것을 높이 평가합니다.

자주 오해를 받습니다만, 지역의료구상은 의료비 억제가 목적이 되지는 않습니다. 본심은 따로 있다고 해도 후생노동성 고위간부나 공식문서에서, 지역의료구상의 목적이 의료비 억제라고 말하고 있는 것은 하나도 없습니다.

기존의 고도급성기 의료나 급성기 병상을 통합하면 기능이 향상됩니다. 따라서 병상 수는 줄여도 의료비는 증가하는 것입니다. 야마가타 현(山形県) 사카타 시(酒田市)가 유명합니다.

▶ 적어도 병원에서 재택의료로의 이행은 의료비 억제로 이어진다고 저도 그렇게 생각하고 있었습니다.

의료비가 내려가지 않을 것입니다. 예를 들어, 의료를 제외하고도 개호필요도 5¹⁾의 사람이 재택에서 개호보험을 최대한 사용하면 특별양호노인홈보다 비싸게 됩니다. 재택케어를 의료비 억제를 위해서 추진하는 것은 무리라고 하는 것은 국제적으로도 명백한 것입니다. 본인이나 가족의 만족도나 삶의 질(QOL)을 높이기 위해서 추진하는 것이 좋지만 저렴하지는 않습니다. 물론 질을 떨어뜨린다면 다르겠지만, 요즘 시대에 질을 떨어뜨려 비용을 억제한다고는 아무도 말할 수 없을 것입니다.

역자 주1) 개호가 필요한 정도를 등급으로 나타낸 것인데 일본은 우리나라와 반대로 개호필요도 5가 가장 낮은 등급이다.

(다음회에 계속 ☞)

[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]

니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com

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