논문 : 저의 "의료인의 자기(自己) 개혁론"의 궤적(軌跡) ①

(통권 182호 2019.09.01 논문2-1)

논문 : 저의 "의료인의 자기(自己) 개혁론"의 궤적(軌跡) ①

("니키 교수의 의료시평"(171) 『문화련정보』 2019년 9월호(498호) : 10～17쪽)　

서론

저는 올해(2019년) 5월 이후, 새로운 졸저 『지역포괄케어와 의료・소셜워크(地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク, 勁草書房, 2019)』를 기반으로 한 "의료와 의료정책을 복안적(複眼的)으로 읽다"의 강연을 몇 번 하고 있습니다. 그때에 "일본의 의료개혁에 대한 저의 가치판단"으로서, "필요・가능한 의료개혁은 현행 제도(전국민보험제도와 민간의료기관 주체의 의료제공체계)의 틀 내에서 부분적으로 개혁이 계속되고 있는데, 이를 위해서는 의료인의 자기 개혁이 불가피하다"라고 말하고 있습니다.

그러나, 6~7월에 한 강연의 질의응답에서 "의료인의 자기 개혁이라는 의미를 잘 모르겠다", "의료인의 자기 개혁이라는 것에 대해서 자세히 설명해 주었으면 좋겠다"라는 솔직한 질문과 의견이 나왔습니다. 제가 이것에 대해서 본격적으로 논한 것은 확실히 2000~2004년에 출간한 저서(후술)에서이고, 그 후 15년 이상이 지났습니다. 게다가 그것들은 2005년 1월에 본 연재를 시작하기 이전에 출판한 것이기 때문에, 본지 독자의 대부분도 저의 "의료인의 자기 개혁론"에 대해서 잘 알지 못할 수도 있다고 생각하게 되었습니다.

그래서 본 글에서는, 저의 의료인의 자기 개혁론에 대한 포인트를 시계열적으로 소개하고자 합니다.

1987~1994년의 의료인의 자기 개혁론 "맹아(萌芽)“

제가 의료인의 자기 개혁의 필요성을 깨닫게 된 "시작점"은, 1987년 『병원』지에서 옛 후생성 기관(技官)¹⁾과 함께 한 "장기입원의 시정(是正)"에 관한 공개 논쟁입니다(1).

이 논쟁에서 저는 우선 "불필요한 장기입원의 시정 자체는 필요하다"라고 분명하게 말하고, 제가 1985년까지 근무했던 도쿄 도심의 일반병원(요요키(代々木) 병원)의 재원 일수 단축의 경험을 소개했습니다. 또한, 일본 전체에서 거시적(macro)으로 "장기입원의 시정"을 실시하기 위해서는 개별병원의 미시적(micro)인 노력만으로는 한계가 있어, 의료사회복지사(MSW)²⁾의 배치를 포함한 병원의 인력 증원을 실시해 집중적인 진료를 실시하는 것이 불가결한데, 그러면 후생성의 생각과는 반대로 입원 의료비는 큰 폭으로 증가할 가능성이 있다고 지적했습니다. 아울러 후생성 기관(技官)의 주장처럼 병원의 인력 부족에는 관심을 갖지 않고 "입원・퇴원 매뉴얼"이나 "기준간호³⁾제도의 재검토 개편"만으로 장기입원을 시정하면, 환자 퇴출이 발생할 위험이 있다고도 비판했습니다(1).

이 비판에 대해서 그 후생성 기관은 다음과 같은 반론을 해 왔습니다. "니키 씨는 평소 좋은 의료기관만 보고 있기 때문에, 니키 씨가 본 양심적인 의료기관이 현재의 보험제도 안에서 안고 있는 문제점을 명확하게 한다고 하는 관점에서부터 사물을 보고 있다고 생각합니다. 우리는 평소 국민들이 자주 다니는 의료기관(의료제도가 아니라)에 대한 불평, 불만 호소만 듣고 있어, 국민으로부터 나쁘다고 지적되는 의료기관만 보고 있어서 생각이 비뚤어지고 있는지도 모릅니다."(2)

이것은 논점에서 벗어난 반론이지만, 제 주장의 맹점을 꿰뚫고 있어 "내가 한 번 졌구나"라고도 느꼈습니다(이와 동시에, 후생성 기관으로부터 제가 근무하고 있던 병원이 "좋은 의료기관"이라고 인정된 것을 기쁘게 생각합니다).

이러한 것도 있어서, 1990년 출판의 『1990년대의 의료(90年代の医療)』에서는 "의료 관계자들 간에는 후생성의 힘을 과대평가하는 한편, 의사・의료기관 전체를 후생성의 악정(惡政)의 피해자로 여기는 생각이 뿌리 깊고, 의사와 의료기관의 내부에 존재하는 약점이나 계층 분화를 지적하는 것은 절반이 금기(禁忌)다"라고 현실을 비판하며, "일체의 금기에 얽매이지 않고 사실과 "속내"를 말한다"라고 선언했습니다(3). 이것이 제가 의료인의 자기 개혁을 강조하게 된 "시작점"입니다.

그리고, 1992년 출판의 『1990년대의 의료와 진료수가(90年代の医療と診療報酬)』에 수록된 "1990년대의 재택케어를 생각하다"에서는 개업의의 "활로는 개업의의 『자기 혁신』"에 있다고 제기했습니다(4).

　이어 1994년 출판의 『"세계 제일"의 의료비 억제정책을 재검토할 시기(「世界一」の医療費抑制政策を見直す時期)』의 "공적의료비 총 규모 확대의 국민 합의 형성을 위해서"의 항목에서는 "『공정성과 투명성』, 『정보 공개』는 후생(厚生) 행정뿐만 아니라, 의료기관 쪽에도 요구되고 있음을 강조"하고, "특히 의료기관의 경영 공개(적어도 중간 규모 이상의 병원에서는 각각의 병원 경영 공개)를 제도화하고, 직원에 대해서도 환자・시민에 대해서도 투명 경영을 실현하지 않는 한, 공적의료비 총 규모 확대에 대한 『국민 합의』를 얻기는 불가능"이라고 말했습니다. 아울러, "일본의 의료기관 경영의 3개의 불투명"을 언급하며 "시급히 시정하여야 한다"라고 했습니다. 그것들은 ① 노인병원 등에서의 거액의 비급여 부담의 징수, ② 일부(?) 대학병원・대형병원에서 "관례화" 하고 있는, 의사 등에게 하는 고액의 사례나 의사와 제약기업 등과의 금전적 유착, ③ 대학병원 수련의의 박봉을 "보충하는" 민간병원 아르바이트에서의 고액의 급료(5).

2000~2004년에 의료인의 자기 개혁론을 포괄적으로 제기

이상의 제기는 아직 "총론"에 머무르고 있었지만, 그 후 2000~2004년에 출판한 3권의 저서에서 의료인의 자기 개혁론을 포괄적으로 제기했습니다.

우선 2000년 출판의 『개호보험과 의료보험 개혁(介護保険と医療保険改革)』에서는 다음과 같은 문제 제기를 했습니다. "지금 의료 관계자에게 요구되고 있는 것은 실제가 없는 캐치프레이즈에 춤추는 것이 아니라, 일본의 의료와 의료정책의 현실을 사실적으로 직시하고 착실하게 자기 개혁을 진행시켜 나가는 것이다. 나는 자기 개혁의 3가지 주축으로써 ① 각각의 의료기관 역할의 명확화, ② 의료경영의 효율화와 표준화, ③ 다른 의료・복지시설과 연계 강화(네트워크 형성) 또는 『보건・의료・복지복합체』 화를 생각하고 있다. 『발본(拔本)적 개혁보다도 당사자에 의한 진정한 개선의 축적이 ... 효과적이다』라고 하는 이케가미 나오키(池上直己) 등의 주장 [『일본의 의료』(日本の医療, 中公新書, 1996, 234쪽)]을 필자도 지지한다."(6) 이것이 저의 "의료인의 자기 개혁"이라는 표현으로 "자기 개혁의 3가지 주축"이 처음 나온 것입니다.

이 기술을 아이치현(愛知県)에 있는 유명한 병원 경영자에게 평가받아, 다음 해(2001년)에 출판한 『21세기 초반의 의료와 개호(21世紀初頭の医療と介護)』에서 포괄적으로 논했습니다. 구체적으로는 "각각의 의료기관 간의 3개의 자기 개혁"으로서 ① 각각의 의료기관의 역할의 명확화, ② 의료・경영 모두의 효율화와 표준화, ③ 다른 의료・복지시설과의 연계 강화와 네트워크 형성 또는 "보건・의료・복지 복합체"를 들고, 이를 넘어선 "보다 큰 2가지 제도적 개혁"으로 ① 의료・경영 정보・공개 제도화-공사(公私)를 불문하고 모든 의료기관의 기본적 의료정보 공개와 병원(적어도 지역의 기간(基幹)병원)의 경영정보 공개 제도화-와, ② 전문직 단체의 자기 규율을 언급하였습니다(7).

이어 2004년에 출판한 『의료개혁과 병원(医療改革と病院)』의 "공적의료비 총 규모 확대를 실현하기 위한 의료인의 자기 개혁"에서는 "각각의 의료기관 레벨에서의 3가지 자기 개혁"과 "각각의 의료기관의 범위를 넘은 보다 큰 3대 개혁"을 좀 더 구체화했습니다. 후자는 "① 의료・경영 정보 공개의 제도화, ② 의료법인제도 개혁, ③ 전문직 단체의 자기 규율의 강화"입니다(8). ①과 ③은 『21세기 초반의 의료와 개호』에서도 제기했지만 ②는 이 책에서 새롭게 추가했습니다. 지금 다시 읽어봐도, 이 개혁 제안은 잘 정리되어 있다고 생각되어 본고의 뒤에, 그 대부분을 [참고]로서 다시 게재합니다. 거꾸로 말하면, 이후 10년여 이상의 동안에 저의 의료인의 자기 개혁론에 대한 큰 발전은 없습니다.

2006년 이후의 저서에서도 단편적으로 언급

2007년에 출판한 『의료개혁(医療改革)』에서 2006년 이후 새롭게 태어난 의료개혁의 "희망"에 대해서 논할 때 "첫 번째 희망 - 최근의 제도 개혁의 긍정적인 면과 전문직 단체의 자기 규율의 강화"로서 ① 의료・경영 정보 공개의 제도화, ② 의료법인의 제도 개혁, ③ 의료전문직 단체의 자기 규율의 강화를 언급하였습니다(9). 아울러 이 책에서는, 저의 주장이 "국민・환자의 강한 의료 불신을 지나치게 인정하고 있다"라고 하는 어느 고명한 의사로부터 받은 비판에 대해서 앞서 언급한 1987년 공개 논쟁의 경험을 소개하고 다음과 같이 말했습니다. "저는, 사회적으로는(상대적으로) 아직 강력한 힘을 가진 입장에 있는 의사・의사회는 주관적으로는 "지나친 양보"라고 생각할 정도로 양보해 자기 개혁을 진행하지 않으면, 국민이나 저널리즘의 신뢰는 얻을 수 없다고 생각합니다. 오래된 속담을 사용하면 『한신의 가랑이 아래 지나가기(韓信出垮下)』입니다"(9).

2009년에 출판한 『의료개혁과 재원 선택(医療改革と財源選択)』의 "첫 번째 희망의 싹 확대 - 제도 개혁의 긍정적인 면과 의료인의 자기 개혁"에서는 의료인의 자기 개혁으로서 주목해야 할 것으로, 일본 의사회가 2008년 진료수가 개정에 있어서 진료소로부터 병원으로의 진료수가 이전으로 사상 처음으로 합의한 점을 들어 저널리즘에서 뿌리 깊은 "의사회 = 개업의의 이익옹호 단체라고 하는 ..... 상투적 인식"을 비판했습니다(10).

2011년에 출판한 『민주당 정권의 의료정책(民主党政権の医療政策)』에서는 "현재의 의료위기 극복의 『필요조건』은 공적의료비와 의사 수의 대폭 증가라고 생각하고 있습니다만, 단기적으로는 도도부현 단위의 의사회・대학 의학부・병원단체의 합의에 의한 다양한 『자율 규제』도 필요하다고 판단하고 있습니다"라고 말했습니다. 아울러 미국의 의료경제학자 훜스(Victor R. Fuchs) 교수가 시장경쟁과 정부규제로는 의료를 통제할 수 없다며, "전문직 규범(professional norms)의 재활성화를 제3의 통제 수단으로 할 필요가 있다"라고 주장하고 있는 것을 소개했습니다(11). 훜스 교수의 문제 제기의 모든 번역은 『TPP와 의료의 산업화(ＴＰＰと医療の産業化)』에 게재했습니다(12).

훜스 교수의 문제 제기는 매우 중요하다고 생각하기 때문에, 이하에 다시 게재합니다. 의료에 있어서 의사의 중심적 중요성을 감안하면, 통합적 시스템(the integrated systems)은 의사 또는 다른 의료 전문직에서 주도해야 한다고 저는 믿고 있습니다. 최소한 의료전문직은 그 시스템의 거버넌스(governance)이고, 돌출(prominent)된 역할을 해야 한다. 오늘날 의료정책 담당자의 가장 큰 잘못 중 하나는 시장경쟁 또는 정부규제가 의료를 통제하는 유일한 수단이라고 보는 것이다. [그러나] 전문직 규범(professional norms)의 재활성화를 제3의 통제 수단으로 할 여지(餘地), 아니 필요가 있다. 의사와 환자 관계는 고도로 개별적이고 친밀(personal and intimate)하며, 여러 면에서 가족 간 혹은 교사와 학생 간 혹은 성직자와 신도 간의 관계와 비슷하다. 이 관계는 부분적으로는 경제학자 케네스 볼딩(Kenneth Ewart Boulding)(1996)이 통합적 시스템(an integrative system)으로 명명한 것이며, 상호 승인 및 권리와 책임의 수용에 의존하고 시장 압력이나 정부규제뿐만 아니라 전통적인 규범에 의해 강고(强固)하게 된다"(1996년 미국경제학회 제108회 대회에서의 회장 강연. 니키 초벌번역)(13).

마지막으로 2014년 출판의 『아베 정권의 의료・사회보장 개혁(安倍政権の医療・社会保障改革)』에서는 "사회보장제도개혁국민회의 보고서"가 "의료전문직 집단의 자체 규율"을 강조하고 있는 것을 다음과 같이 높게 평가하였습니다. "국민회의 보고서의 '의료제공체계 개혁 제안'(중략)에서 제가 우선 주목한 것은 "의료 문제의 일본적 특징"의 항목에서 유럽과 비교한 일본의 병원제도의 특징(사적병원 주체의 "규제 완화된 시장 의존형")을 지적하고, 향후의 개혁은 "시장의 힘"도 아니고 "정부의 힘"도 아닌 "데이터에 의한 제어 기구를 가지고 의료 요구(needs)와 제공체계의 매칭(matching)을 도모하는 시스템의 확립"인 것을 제창함과 동시에, "의료전문직 집단의 자체 규율"을 강조하고 있는 것입니다. 이것은 의료제공체계 개혁의 『제3의 길』입니다". 저는 이것은 앞서 언급한 훜스 교수의 문제 제기와 통한다고 판단했습니다(14).

* 문헌 ---------------------------------------------------------

(1) 二木立「『장기입원의 시정』을 위해서 요구되는 것은 무엇인가？

(『長期入院の是正』のために求められるものは何か？)」『病院』 46(10) : 852～853쪽, 1987.

(2) 厚生行政研究会「병원의 인력이란(病院のマンパワーとは)」, 『病院』

46(11) : 950～951쪽, 1987.

(3) 二木立『1990년대의 의료(90年代の医療)』勁草書房, 1990, 217～218쪽（「あとがき」）.

(4) 二木立『1990년대의 의료와 진료수가(90年代の医療と診療報酬)』

勁草書房, 1992, 154～155쪽.

(5) 二木立『「세계 제일」의 의료비 억제정책을 재검토하는 시기』

(「世界一」の医療費抑制政策を見直す時期)』勁草書房, 1994, 67～68쪽.

(6) 二木立『개호보험과 의료보험 개혁(介護保険と医療保険改革)』勁草書房, 2000, 122쪽.

(7) 二木立『21세기 초반의 의료와 개호(21世紀初頭の医療と介護)』