서평에 대한 답신(Reply) ： 지역포괄케어와 복지개혁

(통권 171호 2018.10.01.)

3. 서평에 대한 답신(Reply) ： 지역포괄케어와 복지개혁

(『사회복지학』 Vol. 59-2(No. 126) : 110～111쪽, 2018년 8월 31일.

유우키 야스히로(結城康博) 씨의 서평(107～109쪽)에 대한 코멘트)

유우키 야스히로 씨께서 저의 졸저 『지역포괄케어와 복지개혁』(경초서방, 2017)에 대해 정중하고 솔직하게 서평을 해 주셨는데 감사하게 생각하고 있습니다. 특히 본서를 「복지 연구자에게 있어서 필독의 책」이라고 하셨고, 제2장 「복지개혁의 전개」를 「사회복지사, 정신보건복지사를 양성하는 과정에 종사하는 복지 연구자에게 있어서는 중요한 장(章)」이라고 높게 평가해 주셔서 무척 기뻤습니다. 저는 2013년에 일본복지대학교에서의 경험・실천에 근거해 복지 「교육」에 대한 저서(1)를 출판한 적은 있지만 복지 「정책」의 저서를 출판한 것은 이것이 처음이었기 때문입니다.

유우키 씨께서 해주신 「본서의 구성」과 「본서의 의의」에 대한 서평에 대해서는 전혀 이의는 없습니다. 「본서에 있어서의 무엇인가 부족함」에서 「요즈음 사회문제화 되고 있는 『개호』 인력부족에 관한 정책론에 대해서는 언급하지 않았다」라고 하신 지적도 맞습니다. 그래서 본고에서는 졸저 출판 후에 발표된 중요한 정책문서에 대해서 논한 졸론을 6개 소개함과 동시에, 「『개호』 인력부족에 관한 정책론」에 대해서도 간단하게 언급하고자 한다.

「2017년판 백서」도 2가지 사실을 인정한다.

서장 「향후의 초고령・저출산 사회를 복안적으로 생각한다」에서 저는 「의료・사회보장 개혁을 냉정하게 전망하기 위한 전제」로서 통설과는 다른 다음과 같은 3가지를 기술했습니다. ① 향후 인구 고령화가 진행되어도 사회의 부양부담은 증가하지 않는다. ② 일본의 노동생산성 증가율은 낮아지지 않고, 앞으로도 1인당 GDP가 매년 1% 성장한다면 초고령・저출산 사회는 유지할 수 있다. ③ 일본의 의료비(GDP 대비)는 최근 OECD 가입국가 중 제3위가 되었지만, 가입국가의 고령화율 차이를 보정하면, 일본은 「고의료비 국가」라고 말할 수 없다.

매우 기쁘게도 『2017년판 후생노동백서』도 ①과 ③을 사실상 인정했습니다(2). ①에 대해서 『백서』는 「고령자 대비 현역세대와 비취업자 대비 취업자의 추이와 예측」을 그림으로 제시해서 「고령자 1명을 부양하는 현역세대의 인원수는 크게 감소하고 있지만, 노동 참여가 적절하게 진행되었을 경우, 비취업자 1명에 대한 취업자의 인원은 증가할 가능성」이 있다고 인정했습니다(20～21쪽). ③에 대해서도, 『백서』는 「고령화와 사회지출의 국제비교(2013년)」를 그림으로 제시해서 「일본의 사회보장 급여의 규모는 OECD 가입국가 평균을 약간 웃도는 수준」에 이른 반면, 「고령화의 진행 정도로 보면, 일본의 사회보장 급여의 수준은 상대적으로 낮다」라고 인정했습니다(16쪽).

②에 대해서는 제가 근거로서 제시해 보인 그림은 『2015년판 노동백서』(후생노동성편. 65쪽)에 있는 것이었습니다. 이것에 의하면, 저의 3가지 주장은 후생노동성의 「보증」을 받았다고도 말할 수 있습니다.

또한, 서장에서는 「결론」에서 잠깐 밖에 기술할 수 없었던 「향후의 의료・사회보장비의 재원에 대한 저의 가치 판단」은 그 후에 발표한 논문에서 상세하게 기술했습니다(3).

「와가고토・마루고토(我が事・丸ごと)¹⁾」는 사어(死語)가 되었다.

유우키 씨도 인용한 것처럼 제2장 「복지개혁의 전개」에서, 저는 「지역공생사회」의 개념은 이미 1970년대부터 지역복지 연구자가 선구적으로 주장하고 있었고, 1990년의 사회복지사업법 개정의 「기본이념」에도 있었던 것으로 보아, 「지역공생사회는 패러다임의 변화는 아니다」라고 지적했습니다(83쪽).

그리고 저는 「지역공생사회」에 붙어 있는 「와가고토・마루고토」라고 하는 수식어는 내각 결정 「일본 1억 총활약 플랜」에는 없습니다. 아마도 「시오자키 야스히사(塩崎恭久) 후생노동대신이 이름을 지었거나 마음에 들어 했던 것 같습니다」라고 썼습니다(75쪽). 2017년 8월에 시오자키 대신에서 카토 카츠노부(加藤勝信) 대신으로 교체된 이후, 이 수식어는 후생노동성 내에서 전혀 사용되지 않는 「사어(死語)」가 되었습니다(4). 복지의 연구자・관계자나 전문잡지의 대부분이 이 사실을 간과하여 현재에도 「와가고토・마루고토」라고 하는 수식어를 붙여 지역공생사회를 논하고 있는 것은 유감스럽습니다.

그리고, 유우키 씨가 평가해 준 것처럼 졸저에서는 「지역포괄케어연구회 2015년도 보고서」를 복안적으로 분석하였지만, 동 연구회는 2017년에 「2016년도 보고서」를 발표하였기 때문에, 이에 대해서 저는 복안적 분석을 실시했습니다(5). 졸저는 「지역력(地域力)강화검토회 중간보고」도 분석하였지만, 그 후 2017년 9월에 발표된 「최종보고」도 분석했습니다(6).

「개호」 인력부족에 대한 저의 생각

다음에는 제가 언급하지 않아서 유우키 씨로부터 비판받은 「『개호』 인력부족에 대한 정책론」에 대해 언급하고자 합니다. 실제로 이 점에 대한 저의 기본적 생각은 「아사히 신문」의 2015년 인터뷰에서 언급하였습니다(7). 그러나 저의 부주의로 이것을 졸저에 수록하는 것을 잊어버렸기 때문에 다음과 같이 이것을 「재게재」하고자 합니다.

＜의료복지 정책을 생각할 때에는 역사에서 배우는 것이 중요하다. 2025년도가 되면 개호직원이 전국에서 약 30만 명이 부족할 것으로 예상된다고 하는데, 이는 절망적으로 보인다. 다만, 지금의 상황은 1990년 전후의 간호사 부족 상황과 아주 비슷하다. 당시의 간호사는 「3K²⁾」(힘들다, 더럽다, 위험하다) 등이라고 할 정도로 병원 내에서 지위나 급여도 낮았다.

그것이 1992년 이후의 진료수가 개정에서 간호수가가 큰 폭으로 인상되었다. 보다 높은 배치기준(환자 수 대비 간호사 수가 많은 병원일수록 수가도 높아지는 구조)도 도입되어 간호사가 증가하고 노동환경이 좋아졌다.

아울러, 4년제 대학의 간호학부가 증가해서 고학력화가 진행되었다. 졸업 후에도 전문성을 높이는 「졸업 후 교육」을 간호협회 등이 추진했다. 따라서 급여가 개선되고 간호사의 사회적인 지위도 높아지는 호순환이 나타났다. 최근에는 이직률도 떨어지고 지금은 인기직업이 되고 있다.

개호직의 경우도 해결책은 같다. 개호수가를 인상해서 개호직원의 배치기준을 높여야 한다. 사업자는 수가가 높아야 정규 직원을 늘릴 수 있다. 지금은 비정규 직원도 많지만 오랫동안 근무할 정규 직원이라면, 기술을 높여서 경력을 향상(carrier up) 시키는 연수에 비용을 지출하기 쉬워진다.

이러한 의미에서 2015년의 개호수가의 대폭적 인하는 시대의 흐름에 반한다. 재원이 없다고는 하지만 그렇지 않다. 일본의 중간계층에 대한 세금이나 보험료의 부담은 유럽보다 적다. 개호든 의료든 보험료의 인상은 피할 수 없다. 저소득자를 배려하면서 소득세의 누진제 강화 등으로 고소득자가 부담하도록 하는 것이 필요하다.

케어는 가능한 한 자택에서 받는 것이 이상적이지만 독신생활 등으로 어려운 경우도 있다. 그렇지만 후생연금을 받고 있는 등 어느 정도 돈이 있는 사람은 민간의 유료노인홈³⁾이나 「서비스제공 고령자용 주택⁴⁾」 등으로 들어갈 수 있을 것이다.

문제는 특히, 도시에서 국민연금만으로 사는 저소득자들이다. 저렴하게 들어갈 수 있는 특별양호노인홈⁵⁾을 늘린다고 해도 지자체의 예산 등에 한계가 있다. 집합주택의 빈 곳이나 저렴한 숙박소와 같은 곳에 살게 하여서, 방문으로 필요한 개호서비스를 제공하는 등을 정부가 추진해 나갈 필요가 있는 것은 아닌가?＞

마지막으로 사족을 한마디 하겠습니다. 유우키 씨는 서평의 마지막에서 「저자는 85세까지 연구와 언론 활동을 계속한다고 한다」라고 쓰고 있지만, 정확하게는 「적어도 85세까지는」입니다(218쪽). 이것은 자주 오해를 받고 있기 때문에 말씀 드립니다(웃음).

* 문헌 -------------------------------------------------------------------

(1) 니키 류(2013) 『복지교육은 얼마나 해야 하는 것인가? － 연습방법과 논문지도』 경초서방.

(2) 니키 류(2018) 「『2017년판 후생노동백서 - 사회보장과 경제성장』」을 복안적으로 읽는다」

『문화련정보』 478호 ： 14～20쪽.

(3) 니키 류(2018) 「전국민보험제도의 의의와 재원 선택을 재고하다」

『문화련정보』 482호 ： 20～25쪽.

(4) 니키 류(2018) 「지역공생사회・지역포괄케어와 의료와의 관련」

『지역복지연구』 46호 ： 8～14쪽.

(5) 니키 류(2017) 「『지역포괄케어연구회 2016년도 보고서』를 어떻게 읽을까?」

『문화련정보』： 10～14쪽.

(6) 니키 류(2017) 「『지역력강화검토회 최종보고』를 복안적으로 읽다」