(통권 219호 2022.10.01. 영어논문5)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제정책학 관련 영어논문(통산 198회)
(2022년분 그 7:5 논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명: 논문명. 잡지명권(호): 시작 페이지~종료 페이지, 발행연도)[논문의 성격] 논문요지의 요약번역±α의 순. 논문명 번역의 [ ]은 저의 보충.
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○ 2000~2019년 미국의 주(州)별 의료비 증가율 편차는 각 주의 [1인당] 소득, 가격 [소비자 물가] 수준 및 메디케이드(Medicaid) 확대와 관련되어 있었다
Johnson EK, et al: Varied health spending growth across US states was associated with
income, price levels, and Medicaid expansion, 2000-19, Health Affairs 41(8): 1088-1097, 2022 [양적 연구]
미국 의료비의 각 주(州) 사이의 최근 편차는 거의 알려져 있지 않다(공식 추계는 2014년이 마지막). '주 의료비 계정'과 이것 이외의 일시적 데이터를 이용해 2000~2019년 주별 및 보험자별 의료비를 추계하였다. 2019년에는 주별 1인당 의료비는 최저 7250달러(유타 주)에서 최고 14,500달러(알래스카 주)의 차이가 있었다. 2013~2019년 인플레이션 조정 후 주별 1인당 의료비 연평균 증가율은 최저가 워싱턴DC 1.0%, 최고가 사우스다코타 주 4.2%였다. 주별 의료비 증가 편차의 가장 큰 설명 요인은 1인당 소득으로 25.3%, 이어서 소비자 물가의 21.7%였다. (오바마케어에 의한) 메디케이드의 확대는 1인당 의료비 증가와 관련이 있었지만, 메디케이드 확대 주의 1인당 본인부담 의료비 증가율 중앙값은 메디케이드 비확대 주의 1인당 본인부담 의료비 증가율 중앙값보다 작았다. 최신 주별 의료비 추계는 미국의 의료비 궤도를 추적하는 데 있어서뿐만 아니라 이와 관련된 요인을 평가하는 데 있어서도 중요하다.
* 니키 코멘트
전국민 건강보험(보장) 제도가 없는 미국에서는 일본에 비해 거시적인 의료비 통계·추계가 빈약한 것은 저도 알고 있었지만, 공식적인 주별 의료비 통계·추계가 2015년 이후 없다는 것에는 놀랐습니다. 주별 의료비 증가율 편차의 가장 큰 설명 요인이 1인당 소득인 것은, 미국에는 전국민 건강보험(보장)제도가 없기 때문에 일반 재화나 서비스와 마찬가지로 1인당 의료비가 1인당 소득에 더 큰 영향을 받기 때문입니다. 일본에서는 의료비 증가율의 요인 분석은 '명목의료비'를 이용해 실시하고 있지만, 미국에서는 '인플레이션 조정이 완료된 의료비'로 실시하고 있는데, 이것이 국제표준입니다.
○ [의료비] 청구·보험 관련 관리 비용: [6개국 미시적 수준의 데이터의] 국제비교 분석
Richman BD, et al: Billing and insurance-related administrative costs:
A cross-national analysis. Health Affairs 41 (8): 1098-1106, 2022 [양적 연구]
의료비 청구·보험 관련비용(BIR task. 이하, 관리비용)은 OECD 회원국의 의료비 낭비의 중요한 원천이지만 이들의 관리비용 부담은 국가마다 다르다. 5개국(오스트레일리아, 캐나다, 독일, 네덜란드, 싱가포르)의 6개 의료제공 주체(대부분은 대학병원)의 미시적 수준의 관리비용 데이터를 수집하고, 이를 이전에 실시한 미국의 데이터와 비교하였다.
그 결과 수술 입원 1건당 관리비용(구매력 평가로 조정 완료)은 캐나다의 6달러에서 미국의 215달러까지 큰 차이를 보였다. 다음으로 관리비용을 보험적용 확인(eligibility), 코드 부여(coding), 보험자에 대한 청구서 제출 및 동 재제출(rework)의 4가지로 분류하고 비교하였다. 미국과 오스트레일리아의 관리비용은 다른 나라에 비해 높았는데, 그 요인은 코드 부여 비용이 높았기 때문이었다. 일부 국가에서 이 비용이 저렴한 이유 중 하나는 이 업무를 낮은 기술의 종사자들이 수행하고 있기 때문이었는데, 비용이 저렴한 주된 원인은 관리업무가 효율적으로 이뤄지고 있기 때문이었다. 일부 국가(독일과 싱가포르)는 환자에게 치료 전 경제적 상담을 제공함으로써 관리비용을 절감하고 있었다. 미시적 수준의 분석을 통해 특정한 비용 증가요인을 분류하고 코드 부여 비용을 줄이기 위한 방법을 밝힐 수 있었다.
* 니키 코멘트
기존 관리비용의 국제비교 연구가 거시적 수준이었던 데 반해, 본 연구는 '시간주도형 활동기준 원가계산(time-driven activity-based costing)'을 이용한 첫 미시적 수준에서의 국제비교 연구라고 합니다. 다만, 각국의 미시적 데이터(대부분은 1개 대학병원의 데이터)의 이질성이 큰 것은 주의해야 합니다.
○ 병원에서의 치료비용 편차 요인 : 체계적 문헌 검토
Jacobs K, et al: Variability drivers of treatment costs in hospitals: A systematic review.
Health Policy 126(2): 75-86, 2022 [문헌 검토]
본 연구의 목적은 병원의 치료비용 편차 요인을 연구하고 새로운 진료수가 지불방식을 요구하고 있는 정책결정자와 의료제공자에게 필요한 정보를 제공하는 것 및 비용 대비 아웃컴을 개선하는 것이다. 본 체계적 문헌 검토는 병원의 관점에서 치료비용 편차에 초점화 된 연구를 개관하고 이들 특성의 개요와 비용 증가요인을 제시하여 향후 연구방법론에 시사점을 준다. PubMed/Medline 등 7개 데이터베이스를 이용해 2명의 조사자가 2020년 10월까지 발표된 문헌을 추출·평가했다. 최종적으로 90편의 논문을 선정했다.
환자, 치료법과 질병의 특성 및 중요도는 조금 떨어지지만 아웃컴과 시설 특성을, 비용 편차를 설명하는 중요한 요인으로 분류하였다. 논문의 3분의 1에서는 저자가 제시하는 비용 계산방법이 불분명한 것으로 간주됐다. 이상에서 환자, 치료법 및 질병의 특성이 병원 비용의 편차를 설명한다고 결론지었다. 검토한 것이 비용의 편차에 초점을 맞춘 연구임에도 불구하고 많은 논문에서 병원 비용 정의의 투명성에 한계가 있는 것이 본 검토의 저명한 관찰 결과(remarkable observation)라고 판단했다.
* 니키 코멘트
제목은 매우 매력적이지만, 이렇게 내용이 없는 문헌 검토도 드물다고 생각합니다. 마지막 한 문장을 진지하게 쓰고 있는(?) 것에서는 웃음이 나왔습니다.
○ 더 적은 비용으로 더 많은 일을 하다 – 간소한 이노베이션(frugal innovation)1)은 어떻게 보건의료제도 개선에 기여할 수 있는가?
Sarkar S, et al: Doing more with less-How frugal innovations can contribute to improving
healthcare systems. Social Science & Medicine 306(2022) 115127, 12pages [총설]
이노베이션 논의에서 최첨단 고액의 기술이 지배적이라는 점은 대체적이고 보충적인 관점, 즉 비용을 절감하면서 전 세계적으로 보건의료에 대한 접근성을 개선하는 것에서 눈을 돌리게 할 가능성이 있다. 그러한 보충적 방법의 하나가 간소한 이노베이션이다. 간소한 이노베이션은 혜택 받지 못한 고객을 위해 보다 적은 자원을 이용해 효과적이고 지불 가능한 제품을 제공하는 방법으로 사회과학 문헌에서 관심이 높아지고 있다. 간소한 이노베이션은 주로 개발도상국에 대해 논의해 왔지만, 고소득 국가의 의료제공자 사이에서도 효과적이고 저비용의 방법으로 관심이 높아지고 있다. 그럼에도 불구하고 간소한 이노베이션에 대한 지식과 이것의 보건의료 역할 설명은 다양한 문헌에 분산되어 있기 때문에, 연구자나 실천가들이 이 현상에 대해 완전하고 통합적으로 이해하는 것이 어렵게 되었다.
본 연구에서는 현존하는 지식을 합성함으로써 단편화된 이 현상에 대응한다. 이를 통해 누가 액터(actor)인지, 무엇이 이루어지고 있는지, 이 이노베이션이 어떻게 개발되었는지, 이것의 아웃컴은 무엇인지에 대한 정보를 도출하고 보건의료에서 간소한 이노베이션의 기초에 있는 메커니즘을 제시한다. 우리가 개발한 중범위 이론(midrange theory)은 연구자가 경험적 관찰과 모델을 만들기 위한 개념적 틀을 제공하고, 게다가 보건의료에서 간소한 이노베이션의 보다 통합된 관점을 제시함으로써 보건의료서비스에서 이러한 이노베이션의 개발, 적절성과 응용에 대한 대화가 시작되기를 기대한다. 이를 통해 질을 유지하면서 국민의 보건의료 접근성을 높일 수 있을 것이다.
* 니키 코멘트
‘간소한 이노베이션’은 21세기에 들어서 산업계에서 주목받고 있는 개념입니다. 본 논문은 보건의료 분야의 간소한 이노베이션에 대한 첫 본격적인 총설인 것 같습니다. 저는 이것을 읽고 1980년대 인도의 재활에 대한 현지조사 공부를 할 때 현지에서는 ‘재활의 기술은 서구식의 세련되고 비싼 것이 아니라 단순하지만 즉각 효과가 있고, 더구나 값싼 "적정 기술(appropriate technology)"이 탐구되어야 한다’고 주장했던 것이 떠올랐습니다(（“リハビリテーション医療の社会経済学(재활의료의 사회경제학)” 勁草書房, 1988, ‘インドの医療とリハビリテーション(인도의 의료와 재활)’ 245쪽). 영어판 Wikipedia의 "Frugal innovation"에는 간소한 이노베이션의 ‘개념의 뿌리는 1950년대의 적정 기술 운동에 있을 가능성이 있다’고 적혀 있었습니다.
○ [미국의] 급성기 병원에서의 물리치료 빈도와 장애 개선, 자택 퇴원과의 관련
Johnson JK, et al: Association of physical therapy treatment frequency in the acute care
hospital with improving functional status and discharge home. Medical Care 60(6): 444-452, 2022 [양적 연구]
물리치료(이하, PT)는 급성기 병원에 입원 중 장애에 대처하기 위해 시행되지만 PT 빈도의 환자 아웃컴 효과는 명확하지 않다. 본 연구의 목적은 PT의 빈도가 독립적으로 환자의 '장애'(아래의 '니키 코멘트' 참조) 개선과 자택 퇴원과 관련이 있는지, 그리고 양자를 합친 아웃컴과 관련되었는지를 밝히는 것이다. 연구 디자인은 후방시적 코호트 연구다. 대상은 어느 병원그룹 산하 11개 병원에 1박 이상 입원했다가 2017년 1월~2020년 12월의 4년간에 생존 퇴원한 18세 이상 환자 625,317명 중 2회 이상 PT를 받은 243,779명이다(1회만 받은 환자 107,252명은 제외했다). 대상은 다음의 진단적 서브그룹으로 층별화하였다: 심혈관질환, 일반내과·외과, 신경질환, 암 및 정형외과. 입원기간 분포는 1일 12.0%, 2~3일 12.7%, 4~6일 32.9%, 6일 이상 42.4%였다. PT 실시 빈도(입원 1주당으로 표준화)는 주당 2회 이하, 3~4회, 5~7회, 8회 이상으로 나눴다. 장애 개선은 '급성기 의료 후 기거(起居) 이동 동작 척도' 제2판(Activity Measure for Post-Acute Care mobility score. 자다가 뒤집기~계단 오르내리기의 수준으로 평가. 최저 16.6점~최고 57.5점)의 5점 이상 개선으로 정의하였다. 이것 이외의 아웃컴은 자택 퇴원과 장애 개선·자택 퇴원을 합친 아웃컴으로 했다.
PT 빈도의 분포는 전체로는 주 8회 이상이 11.0%~주 2회 이하가 40.5%였는데, 서브그룹별 편차가 컸다. 대상 전체로는 환자의 36% 장애가 개선되었고 64%가 자택 퇴원했으며 27%가 모두 아웃컴을 달성했다. 조정 분석에서는 주 2회 이하의 PT와 비교해 장애개선의 조정상대 위험(aRR)은 PT 빈도가 증가할수록 점차 증가해 주 3~4회에서는 aRR=1.20, 95% 신뢰구간 1.14~1.26, 주 8회 이상에서는 aRR=1.78, 95% 신뢰구간 1.55~2.03이었다. 전체 환자, 각 서브그룹 환자 모두, 높은 PT 빈도는 자택 퇴원 우도(尤度)(likelihood)와 장애개선·자택 퇴원을 합친 높은 아웃컴 우도와 유의하게 연관돼 있었다. 이상에서 높은 PT 빈도는 장애개선과 자택 퇴원을 촉진할 가능성이 있다고 결론짓는다. 하지만 대부분의 환자에서는 PT 빈도가 높지 않았다. 더욱 연구를 수행하여 개별 환자의 요구를 충족하는 PT의 최적 빈도를 결정해야 한다.
* 니키 코멘트
논문명은 매력적이며, 게다가 환자 24만 명의 빅데이터를 이용한 일견 치밀한 통계적 분석입니다. 다만, 입원기간이 1주일 미만인 환자가 60% 미만을 차지하고 있음에도 불구하고 주당 PT 빈도(횟수)를 계산하는 것은 무리가 있다고 생각합니다. 또, PT의 1회당 실시 시간은 표시되어 있지 않습니다. 그렇기 때문에 일본의 회복기 재활병동은 물론 급성기 병동에서의 PT와의 비교도 어렵다고 생각합니다. 또한 논문명 중 "functional status"는 직역하면 ‘기능적 상태’이고, 일본어의 ‘기능장애’(운동기능장애 등)를 연상시키는데, 내용은 기거 이동 동작의 장애(ICF “국제생활기능분류”에서는 ‘활동 제한’(activity limitations))을 의미하므로 오해를 피하기 위해 ‘장애’로 번역했습니다.
역자 주1) 최소의 자원과 비용으로 최대의 가치를 낳는 혁신
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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