논문 : 의료경제ㆍ정책학의 관점에서 2022년도 진료수가 개정의 문제점을 생각하다 ②

(통권 216호 2022.07.01. 논문1-2)

논문 : 의료경제・정책학의 관점에서

2022년도 진료수가 개정의 문제점을 생각하다 ②

('니키 교수의 의료시평(202)' “문화련 정보” 2022년 7월호(532호))

4. 2개의 재정 이전(cost shifting)

이번 개정에서는 2개의 재정 이전이 이루어졌습니다.

하나는 '불임치료의 보험 진료화'인데, 이것은 공비에서 사회보험료로의 재정 이전입니다. 저는 불임치료의 보험 진료화에는 찬성합니다만, 이것을 실시할 경우에는 2021년도에 공비 부담된 비용에 상당하는 공비를 의료비 ‘본체’의 개정에 추가했어야 한다고 생각합니다.

2021년도 불임치료 공비 조성((助成) 특정치료비 지원사업. 국가와 도도부현・지정도시・핵심시의 절반)의 금액은 공표되어 있지 않지만, 전직 의계기관(醫系技官)¹⁰⁾으로 이 사업에 깊이 관여한 이치노에 카즈시게(一戸和成) 씨는 국비로 대략 325억 엔이라고 추계하고 있습니다(10). 여기에 대해서 이번 개정에 있어서 불임치료의 보험 적용에 의한 국비 증가는 100억 엔에 지나지 않습니다. 즉, 이번 개정으로 위의 재정 이전이 200억 엔 이상 이루어졌다고 말할 수 있습니다(보험 적용을 상정하지 않았던 2020년도의 국비부담 100억 엔과 비교해도, 50억 엔 감소입니다).

또 하나의 재정 이전은 ‘고도의 전문적인 급성기의료’나 ‘특정 집중치료실’ 등(일명 ‘슈퍼급성기 병상’) 강화의 재원을, 일반급성기와 회복기 병상(지역포괄케어 병동과 회복기 재활병동)과 요양병상의 진료수가 점수 인하로 염출한 것입니다. 여기서 '슈퍼급성기 병상'이라고 표현한 것은 '고도의 전문적인 급성기 의료'나 '특정 집중치료실' 등의 시설기준・산정요건이 매우 까다로워 현행 병상기능보고 제도에서 '고도급성기'라고 보고하고 있는 병원의 극히 일부(대부분은 국공립・공적병원)밖에 산정할 수 없다고 생각하기 때문입니다.

이 점에 대해서는, 이노구치 유지(猪口雄二) 전(全)일본병원협회 회장도 지역포괄케어병동이나 회복기재활병동이 ‘2022년 개정 시의 재원이 되었다’고 지적했습니다(3월 26일 전일본병원협회 임시총회 인사).

저는 가까운 장래에 출현할 수 있는 새로운 신종 감염병에 대비하는 '의료안전보장'의 관점에서도 '슈퍼급성기 병상'의 정비는 필수라고 생각합니다만, 이것은 재정 이전이 아닌 진료수가의 가산 및 공비 투입을 통해 이루어져야 한다고 생각합니다.

말할 것도 없이 일반급성기와 회복기 병상 및 요양병상의 대부분은 민간 중소병원이며 그 중 상당수가 의료법인입니다. 중의협 의료경제실태조사에 따르면 2021년도 일반병원(의료법인)의 '손익 차액'은 불과 0.1%(신종 코로나 바이러스 감염증의 보조금을 포함해도 2.3%)임을 고려하면, 이들 병원에 있어서는 극히 엄격한 개정이라고 할 수 있습니다.

5. 지역포괄케어 병동 개정은 '사다리 제거'

두 번째 재정 이전인 일반급성기 병상, 회복기 재활병동 및 지역포괄케어병동의 입원료 인하・산정 요건 엄격화 중에서, 앞의 두 개는 엄격하지만 많은 병원 경영자에게는 '상정(想定) 내'였다고 생각합니다. 또한 일반급성기 입원의료1의 산정요건의 엄격화를 '어쨌든 급성기병원의 종식'이라고 환영하는 시각도 있지만, 저는 새로운 산정요건은 외과계의 응급의료에 편중되어 향후 요구가 급증하는 고령자의 내과계 급성기의료를 담당하는 병원이 감소할 것으로 우려합니다.

반면 지역포괄케어병동의 인하는 감산(減算) 항목이 많다는 점에서나 감산액이 많다는 점에서나 자릿수가 다릅니다. 구체적으로는 다음의 6개입니다(괄호 안은 충족할 수 없는 경우의 감산). ① 재택복귀율의 인상(-10%), ② 소유병원(自院)의 일반병동으로부터의 전송비율 기준 인상(-15%), ③ 자택 등으로부터의 입원비율・재택의료 등의 실적요건 인상(-10%), ④ 입퇴원 지원1의 신고를 하지 않은 경우의 감산 신설(-10%), ⑤ 일반병상의 지역일반병상에서는 제2차 응급의료기관 또는 응급병원이라는 필수요건화 및 ⑥ 요양병상인 경우의 감산(일률 –5%. 예외 규정 있음)입니다. 이론적으로는 이들을 모두 충족시키지 못할 경우 40%가 넘는 감산이 됩니다.

다만, 지역포괄케어병동에 대해서도 감산 조건을 모두 충족한 후 신설 분을 포함한 3개의 가산(급성기 환자지원병상 초기가산, 재택환자 지원병상 초기가산, 간호보조체제 충실가산(신설))을 산정할 수 있으면, 플러스 개정이 되는 것도 간과할 수 없습니다(11).

진료수가 개정을 통한 의료기관의 유도 - 카토리 테루유키(香取照幸) 씨의 증언

지역포괄케어병동은 8년 전인 2014년도 진료수가 개정으로 급성기 병상(특히 일반 입원의료1)을 줄이기 위해 인수하는 병동으로 신설돼 다른 병동에 비해 높은 점수를 받았습니다. 그러나 이것이 예상보다 증가했기 때문에 후생노동성은 이것을 억제, 즉 빨리 올라가라고 재촉해 놓고 사다리를 치워버리는 것'으로 돌아섰다고 할 수 있습니다. 이것은 보급・확대시키고 싶은 새로운 의료 행위・기준에는 높은 점수를 매기지만, 이것이 후생노동성의 당초 예상을 초월해 보급되었을 경우에는 태도를 돌변하여 점수를 인하하거나 산정 요건을 엄격하게 한다는, 후생노동성의 전통적인 진료수가 점수 조작에 의한 의료기관 유도 정책의 최신판이라고 할 수 있습니다.

이 점에 대해서 카토리 테루유키 죠치대학 교수는 젊은 관료였던 1989년에 인공투석에 대한 ‘점수에 의한 조작’에 대해서, 다음과 같이 귀중한 증언을 하고 있습니다. ‘투석기(dialyzer)가 생겼을 때 당시의 정책 담당자가 무슨 일을 했냐면 우선, 매우 높은 점수를 매겼습니다. (중략) 말하자면, 일부러 벌이가 되도록 설정한 것입니다. (중략) 그러면 엄청나게 세상에 보급된다. 보급된 마당에 우리 쪽(후생성)으로서는 대체로 이 정도 공급이 있으면 의료로서 만족할 수 있는 수준이 되었기 때문에 뚝 점수를 깎아냈습니다. 싹둑 자르고 그 후는 경쟁시켜 치료율이 좋은 것만 남기고 있다. 사실은 그런 걸 하고 있습니다. 좋은 방법이든 나쁜 방법이든 별개로 저는 지극히 잘하는 방법이라고 생각합니다(12).’

이 방법은 후생노동성에 있어서는 ‘매우 잘하는 방법’이라고 생각합니다. 그러나 이것이 도를 넘고 게다가 ‘절차 민주주의’에서 이탈한 경우에는, 의료기관이 후생노동성에 대해 신뢰를 하지 않게 되어 향후 의료제공체계 개혁에 방해가 됩니다. 이러한 것의 대표적인 예가 2006년의 의료제도 개혁과 진료수가 개정으로, 개호요양병상의 갑작스런 폐지와 의료요양병상의 진료수가의 대폭 인하가 결정되어 그것에 의해 의료단체, 특히 요양병상 경영자의 후생노동성에 대한 신뢰가 단번에 소실되어, 오랫동안 ‘큰 트라우마’(이케바타 유키히코(池端幸彦) 후쿠이현 의사회장)가 된 것입니다. 이것을 회복하려면 2018년도 진료수가・개호수가 동시 개정으로 '개호의료원'이 창설되기까지 12년이 소요되었습니다(13).

결론 - 대부분의 의료기관은 활력을 발휘하여 살아남는다

이상으로 이번 개정의 5가지 문제점을 지적했습니다. 일부 의료기관・의료 관계자도, 이번 개정이 병원 파괴나 병상의 대폭 삭감을 목표로 하고 있다고 비명을 지르고 있습니다. 하지만 저는 후생노동성은 그렇게까지 생각하지 않고 있고 실제로 그러한 일은 생기지 않는다고 생각합니다. 그러한 것에는 두 가지 이유가 있습니다.

하나는 일본의 의료기관, 특히 대부분의 민간 중소병원은 위기 시에 살아남는다는 의미의 '활력'을 가지고 있기 때문입니다(14). 다른 하나는 후생노동성도 이를 내다보고 점수 인하와 산정요건의 엄격화에 대략 반년의 경과기간을 두고 있기 때문입니다.

저는 대부분의 의료기관이 이것을 충족하고, 그로 인해 병원의 기능 분화와 의료기능의 향상, 나아가 이번 개정으로 중시된 병원의 지역 공헌 등이 진행될 가능성이 있다고 생각합니다.

이케바타 유키히코(池端幸彦) 일본만성기의료협회 부회장・중의협 위원이 이번 개정이 병원에 있어서 '상당히 엄격하다'고 하면서, '모든 입원 기능에 대해 확실한 방향성을 제시한 개정'이라고 긍정적으로 평가하고, 모든 병원이 '각각 의료기능의 특기 분야를 살리면서 어떻게든 지역과 연계를 긴밀히 하여 효율적이고 효과적인 의료를 제공해 국민의 안심·안전을 지켜나갈 것인가 하는 것에 힘쓸 것'이라고 말해, 이번 개정에 대한 대책으로 5가지를 들고 있음은 시사할 만합니다(15).

또한, 동시에 저는 직원 증가를 수반하지 않는 의료기능과 의료안전의 강화가 직원들의 노동 강화를 초래하여 의료에 필요한 '여유'를 더욱 줄이게 될 것을 염려합니다. 저는 의료기능과 의료안전의 강화를 위해서는 의료기관이 진료 면에서도 경영 면에서도 '여유'를 갖는 것이 필수이며, 이를 위해서는 필요한 재원을 확보하여 진료수가를 적절히 인상하는 것이 필요하다고 생각합니다. 의사회・의료단체가 향후 이를 위한 재원 확보에 대해서도 정면으로 제기하기를 기대합니다.

저 자신은 전국민 보험제도가 사회보험 방식인 이상, 주 재원은 보험료, 보조적 재원은 소비세를 포함한 각종 조세밖에 있을 수 없다고 판단하고 있습니다. 다만, 이 경우 지역건강보험에서는 저소득자에 대한 배려가 필수입니다(16, 6:21-22쪽) ♧

역자 주10 ) 의사면허를 가진 기술계열 행정관으로 우리의 의무직 공무원과 유사.

* 문헌 -----------------------------------------------------------

(1) 「財務省・一松主計官インタビュー」「MEDIFAXweb」 2022년 5월 25일.

(2) 二木立『医療改革危機から希望へ』勁草書房, 2007, 128-144쪽(「療養病床の再編・削減－手続民主主義と医療公立の視点から」).

(3) 江見康一「医療費をどう捉えるか」. 江見康一 편 『明日の医療 ④医療と経済』中央法規, 1984, 2-15쪽.

(4) 尾形裕也「この国の医療のかたち(93) 2022年を迎えて、診療報酬改定、外来機能報告等」「MEDIFAX web」 2022년 1월 19일.

(5) 河野太郎『日本を前に進める』 PHP新書, 2021, 131쪽.

(6) 二木立『2020年代初頭の医療・社会保障』勁草書房, 2022, 11쪽.

(7) 二木立『地域包括ケアと地域医療連携』勁草書房, 2015, 64-77쪽(「7対1病床大幅削減方針の実現可能性と妥当性を考える」).

(8) 迫井正深「平成28年度診療報酬改定が目指したもの」『病院』 2016년 12월호(75권 12호) : 937-943쪽.

(9) 三橋尚志「回復期リハビリテーション病棟の目指すべき方向性」『回復期リハビリテーション』 21권 1호 : 24-27쪽.