(통권 185호 2019.12.01. 논문1-1)
논문 : 의료정책의 3대 목표(질・접근・비용)의 트릴레마 설(說)의
타당성을 고찰하다 ①
("니키 교수의 의료시평(174)" 『문화련정보』 2019년 12월호(501호) : 16-22쪽)
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서론
이번에는 의료정책의 목표에 대해 원리적으로 검토하겠습니다. 그 직접적 계기는 올해(2019년) 7월에 열린 한 ‘사회과학계 학회 관동지방회’에서의 저의 졸저 『지역포괄케어와 의료 소셜워크』(경초서방) 합평회 때에, 신진기예(新進氣銳)의 의료정책 연구자로부터 다음과 같은 질문을 받았기 때문입니다. "의료정책의 3가지 목표로서 ① 의료의 질, ② 접근(access) ③ 비용을 들었으며, 이들 3가지를 동시에 충족시킬 수 없다(트릴레마(trilemma)1))라고 하셨는데, 그것의 근거 문헌을 가르쳐 주셨으면 좋겠습니다."
이 언설(言說)(이하, 트릴레마 설)은 일본의 일부(다수?)의 의료정책 연구자나 의료관계자 사이에서는 분명한 것으로 생각되고 있지만, 제 자신은 그것의 타당성에 대해 이전부터 의문을 가지고 있었습니다. 그래서 이 질문을 계기로 의료정책의 목표에 대한 일본어・영어 문헌에 대해 폭넓게 조사함과 동시에, 트릴레마 설의 타당성에 대한 "사고(思考) 실험2)"을 거듭했습니다.
그 결과, 다음과 같은 3가지 점을 알 수 있었습니다. ① 트릴레마 설은 "작자 미상"의 통설・속설로서, 분명한 근거를 제시한 문헌은 없다. ② 트릴레마 설에 대한 "반증"은 몇 개나 된다. ③ 의료정책 목표에는 위의 3개 이외에도 다양한 것이 제안되고 있다. 이것에 대하여 순서대로 설명하겠습니다. 아울러, 일본의 의료정책의 목표에 대해 논한 문헌에서는 거의 기술되어 있지 않은, 미국의 의료정책(정치적) 목표에 대해 간략히 지적하고자 합니다.
트릴레마 설에 대한 문헌-근거를 명시한 것은 없다.
문헌검색을 해보니 놀랍게도 트릴레마 설에 대해 기술한 문헌은 몇 개 있었지만 그 근거를 명시한 문헌은 전무했습니다.
트릴레마 설을 일본에서 유명하게 하는 것은 미국에서 거주하고 있는 이계충(李啓充)3) 의사가 2004년에 출판한 『시장원리가 의료를 망친다』에서의 다음과 같은 기술이라고 생각합니다(1). "2개씩 밖에 얻을 수 없는 『비용』, 『접근』, 『질』 미국 오리건주의 저소득자용 의료보험[정확하게는 의료보호 - 니키], 『Oregon Health Plan』의 관리 부서에서는 『Cost, access, quality. Pick any two(비용과 접근성과 의료의 질. 이 중 2개까지는 선택해도 좋다)』라고 하는 말이 귀에 박히도록 알려졌는데, 이 말만큼 의료보험 정책의 요점을 정확히 알아맞힌 말은 없을 것이다". 그러나 그 근거는 구체적으로 쓰여 있지 않습니다. 이 표어는 미국의 고명한 보덴하이머(Thomas Bodenheimer)4) 의사도 "오리건 의료보험"을 긍정적으로 해설한 1997년 논문의 마지막에서 인용하고 있지만, 근거는 전혀 밝히지 않고 있습니다(2). 이계충 의사는 1998년에 이 논문을 소개하고 있으므로, 위의 표어도 이 논문에서 인용했다고 생각됩니다(3).
최근에는 시마자키 켄지(島崎謙治)5)가 2015년에 출판한 『의료정책을 다시 묻는다』에서 다음과 같이 말하고 있습니다(4). "의료제도나 의료정책의 성과(performance) 목표는 세계 공통으로, ① 의료의 질, ② 의료로의 접근, ③ 의료의 비용(cost)의 3개로 평가된다. 이 3가지는 상충관계(trade off)에 있으며, 어느 것을 중시할지를 선택하는 것이 강요된다." 그러나 그 이유의 설명은 추상적이고 근거 문헌도 보이지 않습니다. 인나미 이치로(印南一路)6)도 『재고(再考)・의료비 적정화』에서 "일본에서는 일반적으로 의료정책 목적으로는 의료로의 접근의 보장, 의료의 질의 유지・향상, 그리고 효율성(혹은 비용) 달성의 3가지를 언급하는 사람들이 많다. (중략) 이들 복수의 목표를 동시에 달성하는 것은 매우 어렵다"라고 지적하고 있지만, 이유도 근거 문헌도 보이지 않습니다(5).
트릴레마 설(Trade off 설)과 비슷한 주장을, 콘도 카츠노리(近藤克則)7) 교수는 2004년에 출판한 『의료비 억제의 시대를 넘어』(의학서원, 2004)에서 다음과 같이 언급하고 있습니다(6). "이 세 개의 기준[효과(effectiveness)와 효율(efficiency), 공정(equity) - 니키]을 동시에 충족시킬 수는 없다. 충족시킬 수 있는 것은 『3개 중 2개까지다』라고 하는 공감대(consensus)가 형성되고 있다". 다만, 콘도도 그 근거 문헌은 밝히고 있지 않습니다. 또, equity는, 의료정책의 문맥에서는 "공정"이 아니라 "공평"이라고 번역하는 것이 적절합니다.
또한 시마자키 켄지 교수는 "효율성은 유용한 가치와 이익을 우선적으로 한 것이며, 그 속의 일부에는 의료의 질이나 접근이 포함되어 버린다"는 것을 이유로, "의료정책의 목표로서 『효율성』이라는 말을 피하고" 있습니다(7). 저는 이 판단이 학문적으로 타당하다고 생각합니다만, 후술하는 OECD 등의 문헌에서도 효율성이라는 용어는 많이 사용되고 있습니다.
제가 조사한 범위에서 효과・효율・공평의 관계에 대해 가장 자세히 서술하고 있는 것은 미국의 의료서비스 연구의 교과서 『'의료제도의 평가 - 효과, 효율과 공평』(미번역)이었습니다(8). 이 책은 제1장의 서두에서, 의료정책의 3가지 목표인 효과・효율과 공평의 정의를 나타낸 다음, 3가지 목표는 "자주(often) 보충적인 것"과 동시에 "서로 대립할 수 있는 것"으로 지적하고, "3개 목표 간의 적절한 상충관계(Trade off)를 찾는 것이 의료서비스 연구의 중요한 성과물이다"라고 주장하고 있습니다. 이러한 복안(複眼)적 시점은 위에서 서술한 일본 문헌에는 결여되어 있다고 생각합니다.
또한 저는 2005년 이후 매달 발신하고 있는 "니키 류의 의료경제・정책학 관련 뉴스레터"(인터넷 상에 전부 공개)에 의료경제・정책학 관련의 최신 영어논문과 도서를 합계 1,000개 이상 초역(抄譯)・소개하였지만, 트릴레마 설에 대해서 이론적 또는 실증적으로 논한 문헌을 본 기억은 없습니다.
트릴레마 설에 대한 세 개의 반증
트릴레마 설은 직감적으로는 이해하기 쉬워, 저도 대부분의 경우 3가지 목표의 완전한 병립(竝立)은 어려우며, 균형이 중요하다고 생각하고 있습니다. 콘도 교수도 위에서 기술한 책에서 "의료서비스 연구의 분야에서는 의료제도나 정책을 평가할 때, 3개의 기준에서 균형 있게 평가해야 하는 것이 상식"으로 되어 있다고 지적하고 있습니다(6). 이를 바탕으로 하여 다음에서 저의 의료경제・정책학 연구의 경험을 토대로 트릴레마 설에 대한 반증(反證)을 3개 제시합니다.
제1의 반증 : 거시(macro)적으로 국제 비교의 관점에서 보면, 일본은 인구 고령화율이 세계 최고로 높게 되기 이전은, ① 의료의 질(평균수명과 유아사망률은 세계 최고 수준), ② 접근(access ; 전국민보험제도에 의해 자유롭게 의료기관에서 진료를 받을 수 있음), ③ 의료비(GDP 대비 총의료비는 고소득 국가 중에서 최저 수준)의 3가지 점으로 국제적인 "우등생"이라고 평가되고 있었습니다. 물론 ①・②에 대해서는 미시(micro)적으로는 다양한 과제가 있고, ①과 ②는 ③(엄격한 의료비 억제 정책) 아래에서 의사・의료종사자의 헌신적이고 가혹한 노동에 의해서 유지되고 있는 것은 빼놓을 수 없습니다.
두 번째 반증 : 역사적으로 보면, "고도기술"(L. Thomas8))・"본질적 기술"(가와카미 타케시(川上 武)9))에서는 의료의 질 향상과 접근성(access) 개선, 의료비 억제의 세 가지는 병립해 왔습니다. 여기에서 고도기술・본질적 기술이란 질병 메커니즘(mechanism) 을 완전한 이해를 한 다음에, 발생한 질병의 근치(根治)적 기술이며, 그 특징은 이로 인해 의료비가 억제된다고 하는 점입니다(9,10).
그 대표적인 예는 결핵에 대한 항생물질입니다. 일본에서는 결핵은 제2차 세계대전 이전~패전 직후에는 사인(死因) 제1위의 "국민 병"으로, 결핵 의료비는 의료보험 재정을 크게 압박하고 있었습니다. 그러나 1950년대 이후, 항생물질의 발전・보급 및 공중보건・영양 상태 등의 개선으로 환자 수와 결핵 의료비는 격감했습니다. 예를 들면, 결핵 의료비의 국민의료비에 대한 비중은 1955~1965년의 10년간 27.4%에서 9.9%로 1/3이 되었습니다. 이 비율은 1975년에는 3.6%까지 저하하고 그 이후 결핵 의료비는 실제 금액에서도 감소로 돌아섰습니다(11). 또한 전국민건강보험제도의 시작은 1961년입니다만, 결핵의료에 대해서는 그 이전부터 국가부담 의료제도에 의해 모든 환자에게 접근성(access)이 보장되고 있었습니다.
세 번째 반증 : 이러한 고도기술・본질적 기술이 개발되기 이전이라도 의료기술의 제공 시스템을 개혁함으로써 세 가지 목표를 동시에 달성하는 것은 가능합니다. 오래 된 예라 죄송합니다만, 저는 1983년 당시 근무했던 도쿄 요요기(代々木) 병원에서의 뇌졸중 조기 재활의 실적을 토대로 "뇌졸중 의료・재활의 시설 간 연계 모델"을 작성하고 일반 병원에 입원한 뇌졸중 환자를 입원 직후부터 급성기의료와 동시에 재활의료를 시작하면서, 일반 병원과 재활전문병원과 장기요양시설과의 시설 간 연계를 함으로써, 환자의 보행능력 향상이나 자택 퇴원율 상승 등의 의학적 효과와 의료비 억제의 양측 모두가 실현될 수 있다는 것을 <이론적>으로 제시했습니다. 이 모델에서는 재원일수도 큰 폭으로 단축할 수 있기 때문에, 같은 병상수로 더 많은 환자를 받아들일 수 있고, 입원 "접근(access)"도 개선합니다. 또한 이 논문에서는, <현실에는> 이 모델에서 상정(想定)한 바와 같은 이상(理想)적인 시설 간 연계의 경제적 효과 실현을 막는 5가지 요인(병원의 기능 분화가 거의 이뤄지지 않는 등)이 존재함도 지적했습니다(12).
이상의 반증은 망라(網羅)적이지 않습니다만, 이것으로 인해 "트릴레마 설"이 일반법칙10)이라고는 할 수 없음을 보여줬다고 생각합니다[주1].
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[주1] 효율과 형평의 트레이드오프 언설의 재검토
경제학에서는 본고에서 검토한 ‘질・접근・비용의 트릴레마’와 유사한 "효율과
공평의 상충관계(Trade off) 관계"(dilemma)가 지적되고 있습니다. 그것은 어떤 정책
에 의해 효율을 좋게 하려고 하면 공평이 희생되고, 반대로 공평을 높이면 효율이
저하된다는 관계로, 이것은 논리적으로 옳다고 간주되고 있습니다. 다만, 이것의
전제는 현재 완전한 효율이 달성되고 있다고 하는 것입니다. 그러나 현실에는 효율
이 완전히 달성되어 있는 경우가 적기 때문에, 효율과 공평 모두를 개선하는 정책이
가능합니다.
이 점에 대해서 미국의 경제학자 블라인더(Alan S. Blinder)는 하드 헤드
(Hardhead ; 경제 합리성을 존중)와 "소프트 하트"(soft heart ; 경제사회의
패자를 배려)를 양립시키는 경제정책을 제창(提唱)한 저서에서 다음과 같이
말하고 있습니다. "이러한 귀찮은 [효율과 공평의 - 니키] 상충관계(trade off)를,
굳이 나는 무시한다. 왜냐하면, 현재 시행되고 있는 정책 자체가 '옳다'고는 할 수
없기 때문에 효율과 공평을 저울질할 필요가 없기 때문이다. 본서에서 제창하는
정책은 그 모두가 효율과 형평의 양쪽을 추진한 것이다"(16)
『실천 가이드 : 의료개혁을 어떻게 실현해야 하는가』에서도 '비용(cost)・성과
(performance)의 딜레마(dilemma)' 그림을 제시하고, 다음과 같이 말하고 있습
니다. "많은 의료제도가 충분히 효율적인 것은 아니다. 그러므로 비용・성과의
딜레마가 <그림 5.1>의 A지점[그림은 생략. 비용・성과 곡선의 안쪽 - 니키]에
있는 경우, 현재의 지출에서 더욱 더 성과를 올릴 수 있다"(15:101쪽).
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* 문헌 -----------------------------------------------------------------------------------
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(1) 李啓充 『市場原理が医療を亡ぼす(시장원리가 의료를 망친다』 医学書院, 2004, 197-198쪽
초출(初出) : 「이상이 없는 의료 『개혁』을 우려한다 : 제1회 일본의 의료비는 과잉인가？」)
「週刊医学界新聞」 2002년 1월 14일호（제2469호）. 인터넷 상에 전문 공개.
(2) Bodenheimer T : The Oregon Health Plan - Lessons for the nation. (Second of two parts). New England Journal of Medicine 337(10) :
720-723, 1997.
(3) 李啓充 「市場原理に揺れるアメリカ医療(24) : メディケイド(4)－オレゴン・ヘルス・プラン
(시장원리에 흔들리는 미국 의료(24) : 메디케이드(4)- Oregon Health Plan」
「週刊医学界新聞」 1998년 3월 2일호（제2279회）(인터넷 상에 전문 공개).
(4) 島崎謙治 『医療政策を問いなおす－国民皆保険の将来
(의료정책을 다시 묻다-전국민 건강보험의 장래』 ちくま新書, 2015, 119쪽.
(5) 印南一路 『再考・医療費適正化 － 実証分析と理念に基づく政策案
(재고・의료비 적정화–실증분석과 이념에 근거한 정책안)』 有斐閣, 2016, 206-208쪽.
(6) 近藤克則 『「医療費抑制の時代」を超えて(「의료비 억제의 시대」를 넘어』 医学書院, 2004, 29-30쪽.
(7) 島崎謙治 『日本の医療－制度と政策(일본의 의료–제도와 정책)』 東京大学出版会, 2011, 17쪽.
(8) Aday LA, et al: Evaluating the Medical Care System - Effectiveness, Efficiency, and Equity.
Health Administration Press, 1993, pp1-2.
(9) 二木立 『医療経済学(의료경제학)』 医学書院, 1985, 94-111쪽
（제4장 Ⅰ 「의료기술 진보와 의료비에 대한 영향」).
(10) 川上武 『技術進歩と医療費 － 医療経済論(기술진보와 의료비 - 의료경제론)』
勁草書房, 1986, 58-123쪽（제３장 「의료기술의 진보와 의료비」）.
(11) 二木立 『地域包括ケアと福祉改革(지역포괄케어와 복지개혁)』 勁草書房, 2017, 151-153쪽.
(12) 二木立 「施設間連携の経済的効果－脳卒中医療・リハビリテーションを例として
(시설 간 연계의 경제적 효과－뇌졸중의료・재활을 사례로써」 『病院』 42(1) : 37-42, 1983
（『医療経済学(의료경제학)』 医学書院, 1985, 77-92쪽.
『医療経済・政策学の探究(의료경제・정책학의 연구』 勁草書房, 2018, 39-55쪽）.
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역자 주1) 삼중고(苦), 세 가지 모순(딜레마).
역자 주2) thought experiment ; 실행 가능성이나 입증 가능성에 구애되지 아니하고 사고상으로만 성립되는 실험
역자 주3) 하버드대 의과대학 교수.
역자 주4) 캘리포니아대 샌프란시스코 캠퍼스 의과대학 교수.
역자 주5) 정책연구대학원대학 교수.
역자 주6) 게이오기쥬쿠대학 종합정책학부 교수.
역자 주7) 치바대학대학원 의학약학부 교수.
역자 주8) 전 예일대 의과대학장 ; 의료기술을 고도기술, 중간기술, 무기술 등 3단계로 분류해서 의료가
고도기술 단계에 달하면 비로소 질병이 극복된다고 주장함.
"The future impact of science an technology on medicine" Bioscience, 1974.
역자 주9) 의사, 의료평론가.
역자 주10) 일반생활에서 두루 사용하는 법칙.
(다음회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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