(통권 220호 2022.11.01. 논문2-2)
논문: 지역공생사회의 이념과 현실 및 지역포괄케어와의 관계 ②
('니키 교수의 의료시평(206)', “문화련 정보” 2022년 11월호(536호) : 18-26쪽)
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지역포괄케어의 개념・범위는 확대
지역포괄케어의 개념・범위도 계속 확대・진화하고 있습니다(2:22~34쪽). 지역포괄케어시스템이 정부 관계문서에서 처음으로 제안된 것은 2003년에 발표된 고령자개호연구회 보고서 '2015년의 고령자 개호'인데, 이는 개호보험제도의 개혁으로 의료도 진료소 의료로 한정되어 병원은 제외되어 있었습니다. 지금은 믿기 어렵지만 당시에는 진료소 의료의 대상은 상태가 안정된 개호필요자로 한정되어, 간호간병의 의료는 포함되지 않았습니다.
그러나 2012년경부터 후생노동성의 핵심 고위공무원이 지역포괄케어(시스템)에서의 병원・의료법인의 역할을 강조하는 발언을 잇달아 했습니다. 게다가 2013년의 ‘사회보장제도개혁국민회의 보고서’는 의료와 개호의 일체 개혁과, ‘치료하는 의료’・‘병원 완결형 의료’에서 ‘치료하고 지원하는 의료’・‘지역 완결형 의료’로의 패러다임 전환을 제창했습니다. 이는 의료계・의료기관에 지역포괄케어시스템 구축에 적극 참여할 것을 요구한 메시지이기도 하며, 사실 이 보고서를 계기로 의사회・병원단체의 지역포괄케어시스템에 대한 대응이 급속히 강화되었습니다(이상 2:29~30쪽). 그 이후 지역포괄케어에 병원도 포함하는 것을 관계자들 사이에서는 공통적으로 받아들이고 있습니다. 병원의 범위는 공식적으로 제시되어 있지 않지만 대체로 200병상 미만의 지역밀착형 중소병원이 상정되어 있습니다(4:13쪽).
2015년경부터 후생노동성은 지역포괄케어에서 '지역 만들기'를 강조하고 있습니다(4:35쪽). 이에 앞서 지방에서 영향력이 있는 병원그룹・복합체는 2000년 전후부터 선도적이고 독자적으로 '지역 만들기', '지역진흥・지역경제의 활성화 대응'을 시도하고 있습니다(10).
지역포괄케어의 범위 확대에서 또 하나 주목해야 할 것은 '정신장애에도 대응하는 지역포괄케어시스템'(통칭 '~에도 포괄5)')의 구축이 모색되고 있다는 점입니다. 이는 2017년 '향후 정신보건복지의 기본 방향에 관한 검토회' 보고서에서 처음 제안되었으며, 이것이 '기본 방침 2019'에도 포함되었습니다(5:154쪽). 2021년 3월에 발표된 '정신장애에도 대응한 지역포괄케어시스템 구축에 관한 검토회' 보고서는 구축을 위한 상세한 청사진을 제시했습니다. 이에 따라 도도부현・지자체에 의한 정신장애에도 대응하는 지역포괄케어시스템 구축의 노력을 지원하는 ‘예산 사업’이 시작되고 있습니다(후생노동성 홈페이지의 ‘정신장애에도 대응하는 지역포괄케어시스템 구축에 대해서’ 2022년 9월 5일 열람).
저는 정신장애에도 대응하는 지역포괄케어를 진지하게 추진하는 경우에는 '정신과 병원에 장기 입원하고 있는 자(장기 재원자)'를 줄이는 대책(지역 이행)이 불가피하다고 생각하지만, 무슨 일인지 위의 검토회 보고서도, 후생노동성의 설명도 이에 대해 거의 언급하지 않았습니다.
일반적인 지역포괄케어(시스템)가 지역에서의 네트워크 형성을 중시하고 있는 반면, '에도 포괄'은 지자체(시정촌) 주체의 시범사업으로 이루어지고 있습니다. 또한, 이 사업(사회・원호국 장해보건복지부 소관)은 노건국이 추진하고 있는 ‘지역포괄케어(시스템)’와는 완전히 별개로 실시되고 있습니다. 예를 들어 “2021년판 후생노동백서”에서도 “2022년판 후생노동백서”에서도 '에도 포괄'은 '정신보건의료복지' 항목에서, 일반적인 지역포괄케어시스템은 '개호보험제도' 항목에서 별도로 설명되어 있어, 여기에도 후생노동성의 종적 행정이 나타나고 있다고 할 수 있습니다.
2020년에 갑자기 발생한 코로나 팬데믹으로 지역포괄케어는 극히 일부 지역을 제외하고 정지되었습니다. 저는 “2020년대 초반의 의료・사회보장(2020年代初頭の医療・社会保障)' 1장 1절에서 코로나 위기 이후 '지역포괄케어 재가동을 위한 3가지 조건'으로 다음 3가지를 들었습니다(6:18~21쪽). ① 지역포괄케어 참여조직과 서비스 제공 대상을 확대한다. ② 지역포괄케어에서도 ICT・디지털 기술을 적극 활용한다. ③ 지역포괄케어의 관리비용(management cost)은 누가 부담할지에 대해 검토하다.
가장 최근에는 올해 8월 25일・9월 12일의 사회보장심의회 개호보험부회에서 '지역포괄케어시스템의 한층 더 심화・추진'에 대해서 다면적으로 검토하였으며, 8월 25일의 자료 2의 '검토 시점' ②에서는 다음과 같이 작성되었습니다. ‘의료・개호・주거・생활지원・사회참여의 지원이 필요한 사람은 고령자에 한정되지 않고 경제적 빈곤자, 독신・독거자, 장애인, 한부모 가정이나 이러한 요소가 복합된 경우도 포함해 궁극적으로 모든 사람이 지역, 삶, 삶의 보람을 함께 만들고, 서로 높이는 “지역공생사회”의 실현이, “지역포괄케어시스템”이 목표로 하는 방향이라고도 할 수 있다.’
그러나 유감스럽게도 이것은 어디까지나 '궁극적', '방향'으로 여겨져 '당분간은' 현행 개호보험법을 전제로 하여, 고령자로 대상을 한정한 '개호서비스 등의 기반 정비'와 '고령자 등을 지원하는 상담지원이나 예방・건강 만들기에 관련한 지역 만들기'가 검토되고 있습니다.
3. 지역공생사회와 지역포괄케어의 관계 - 지역공생사회가 ‘상위 개념’의 의미
3번째 중심으로서 지역공생사회와 지역포괄케어와의 관련에 대해서 설명합니다[주 2]. 한마디로 법・행정적으로는 양자의 관계는 모호해서 그것을 명시한 공적 문서도 없습니다.
2017년의 개호보험법 등 개정안의 국회 심의에서도 이 점이 논의되었지만, 시오자키 장관은 지역공생사회는 ‘지역포괄케어시스템의 이른바 상위 개념’이라고 추상적으로 답변만 하였을 뿐입니다(2017년 4월 5일 중의원 후생노동위원회). 이 논법으로는 지역포괄케어시스템은 지역공생사회의 하위 개념이 됩니다(4:26쪽). 그러나 이는, 이것은 지역공생사회의 '이념'에 대해서만 말할 수 있는 것입니다. 복지관계자의 일부는 ‘지역포괄케어에서 지역공생사회로’를 슬로건으로 내걸고 있는데, 이는 부정확하고 오해를 불러일으킬 수 있다고 생각합니다.
그렇게 생각하는 것은 지역공생사회는 모호한 용어(woolly word)의 전형이며, 이것이 어떤 의미로 쓰이는지에 주의할 필요가 있기 때문입니다. 참고로 woolly는 wool(양모)처럼 푹신푹신하다는 본래 의미에서 바뀌어 ‘모호한’, ‘멍청한’이라는 부정적 의미로 사용됩니다.
저는 2019년 7월에 발표된 ‘지역공생사회추진검토회 중간보고’가 지역공생사회의 이념은 전혀 건드리지 않고 처음부터 끝까지 ‘복지 정책의 새로운 접근에 입각한 제도를 검토’만 하고 있는 것을 읽고, 지역공생사회는 숭고한 이념과 사회복지 시책과의 ‘이중 구조’임을 알게 되어 ‘중간보고’를 검토한 논문(2019년 10월 발표)의 결론에서 다음과 같이 말했습니다: ‘의료・복지의 단체・개인이 향후 “지역공생사회”에 대해서 논의할 때에는 그것이 이념으로서의 지역공생사회를 의미하는지, 사회복지・지역복지 시책으로서 지역공생사회인지를 명시할 필요가 있다고 생각합니다. 저 자신은 지역공생사회는 “상위 개념” = 이념으로서만 규정하고 지역포괄케어를 포함, 그것의 “하위 개념”으로서의 개별 시책・개혁에는 각각의 고유 명칭을 사용하여 지역공생사회라는 다의적인 용어는 안 쓰는 게 안전하다고 느끼고 있습니다"(5:125쪽).
그 뒤 2019년 12월에 발표된 ‘지역공생사회추진검토회 최종보고’도 지역공생사회의 이념과 개별 시책을 구별하고, ‘이 말을 사용한 정책 논의에서는 어떤 분야에서 문제 제기를 하고 있는지를 명확히 하면서 논의를 진행할 필요가 있다’고 강조했습니다(5:128~129쪽).
결론 - 지역공생사회 만들기의 현실적 방법
이상 지역공생사회의 이념과 현실 및 그것과 지역포괄케어(시스템)와의 관계에 대해서 말했습니다.
마지막으로 제 생각, 지역공생사회 만들기의 현실적 방법에 대해서 설명합니다. 저는 각 지역에서 의료를 포함한 지역공생사회 만들기 = 전 연령・전 대상형 지역포괄케어를 진행하는 것이 현실적이라고 생각합니다. 이것은 법 개정을 수반하지 않아도 각 지자체와 지역의 재량으로 실시 가능합니다. 지역포괄케어의 이념과 개념 정리 및 정책형성의 '진화'를 오랜 기간 주도했던 ‘지역포괄케어연구회’(좌장: 타나카 시게루(田中滋) 게이오기주쿠대학교 대학원 명예교수)도 2012년도 보고서에서, ‘지역포괄케어시스템은 원래 고령자에게 한정하는 것이 아니라 장애인과 아동을 포함하여 지역의 모든 주민에게 해당하는 구조이다’라고, 2015년도와 2016년도 보고서에서도 이런 점을 거듭 확인하고 있습니다(3:27~28쪽, 4:41쪽)[주 3].
그리고 이때의 키워드는 ‘다직종 연계’와 ‘전문직에 한정하지 않는다’입니다. 다직종 연계는 기존 의료계에서 일반적으로 사용되어 온 '팀 의료'와 다음 3가지 점에서 차이가 있다고 저는 이해하고 있습니다(5:100~102쪽). 첫 번째는 다직종 연계의 범위는 의료의 범위를 넘는 것입니다. 두 번째, 이에 따라 다직종 연계 리더가 의사라고는 할 수 없다는 것입니다. 세 번째, 팀 의료의 참가자가 대부분 의료 전문직에 한정되어 있는 반면, 다직종 연계에는 의료・복지 전문직 이외에 지방자치단체의 직원, 지역주민, 지역의 기업・단체 등도 포함되는 것입니다.
저는 이러한 의료를 포함한 지역공생사회 만들기 = 전 연령・전 대상형 지역포괄케어를 진행하는 데 있어서 의료직이 특히 능력을 발휘할 수 있는 것은 '건강의 사회적 요인'에 대한 대응이라고 생각합니다. ♧
[이 글은 2022년 8월 27일에 나고야대학교 의학부에서 실시한 제63회 일본사회의학회 총회・기조 강연 ‘지역공생사회의 이념과 현실 및 사회의학에 대한 기대’의 전반부(지역공생사회는 숭고한 이념과 후생노동성 사회・원호국의 개별 시책의 ‘이중 구조’)에 가필한 것입니다. 강연 전문은 “사회의학 연구” 40권 1호(2023년 1월 간행 예정)에 게재할 예정입니다.］）
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[주 1] 시오자키 장관은 2016년에 지역포괄케어를 '모든 주민을 위한 구조로
심화'시키겠다고 약속하였지만…(4:46~47쪽)
시오자키 후생노동성 장관(당시)은 2016년 5월 11일 경제재정자문회의6)에 제출
한 자료 '경제・재정재생 계획에 따른 사회보장개혁의 추진 ②'의 '지역포괄케어의
심화를 위한 새로운 시책 전개'의 '기본적 방향'에서 다음과 같이 말했습니다.
‘향후에는 더욱 더 지역의 생활지원 서비스의 육성・지원을 도모하는 구조를 정비
하면서 의료, 개호 등 공적 서비스와의 적절한 조합을 통해, 고령자뿐만 아니라
지역에서 지원이 필요한 분들의 생활을 뒷받침할 수 있도록 지역포괄케어를 심화
시켜 나가겠다.’ 저는 이러한 ‘지역포괄케어의 심화’는 후생노동성 프로젝트 팀이
2015년 9월에 발표한 ‘신 복지비전’이나 ‘지역포괄케어연구회 2015년도 보고서’
에 제시된, 지역포괄케어시스템의 대상 확대와 동일한 개혁 제안이라고 평가했습
니다(3:31쪽).
시오자키 장관은 2016년 10월에 간행된 “2016년판 후생노동백서” 첫머리의
'간행에 있어서'에서도 지역포괄케어를 '고령자 시책의 문제에 그치지 않고 모든
주민을 위한 구조로 심화시키고 싶다'고 말했습니다.
그러나 유감스럽게도 시오자키 장관 퇴임과 함께 이 '지역포괄케어의 심화'도
'후생노동성 내 사어'가 된 것 같습니다.
【주 2】 지역공생사회와 지역포괄케어(시스템)의 관계에 대한 제반 설명
지역공생사회와 지역포괄케어(시스템)와의 관계에 대한 3가지 설(說)을 소개합니
다.
‘지역포괄케어연구회’ 2017년 3월에 발표한 2016년도 보고서 ‘(부제) 2040년을
향한 도전’은 다음과 같이 기술했습니다 : ○ 지역공생사회와 지역포괄케어시스템
의 관계에 대해서 정리하면, 지역공생사회란 향후 일본사회 전체에서 실현하고자
하는 사회 전체의 이미지와 비전을 나타내는 것이며, 고령자 분야를 출발점으로
개선을 거듭해 온 지역포괄케어시스템은 지역공생사회를 실현하기 위한 ‘시스템’,
‘구조’로 정리된다. / ○ 고령자케어 분야에서 가꾸어 온 지역포괄케어시스템의
방향과 실천은 다른 분야와의 협력에도 활용할 수 있는 범용성이 높은 것으로,
따라서 지역포괄케어시스템의 심화와 진화는 지역공생사회라는 목표를 향해가는
데 있어서는, 앞으로도 결여되어서는 안 될 것이라고 할 수 있다(6쪽)
본문에서 소개한 '정신장애에도 대응한 지역포괄케어시스템 구축에 관한 검토회'
보고서(2021년 3월)에도 다음과 같이 기술되었습니다: 지역공생사회는 제도・분야
의 틀과, 그리고 '지원하는 측과 '지원받는 측'이라는 기존의 관계를 넘어 사람과
사람, 사람과 사회의 연결, 개개인이 삶의 보람과 역할을 가지고 서로 도우며 살
아갈 수 있는 포섭적인 커뮤니티 및 지역사회를 만든다는 생각이며, '정신장애에
도 대응한 지역포괄케어시스템'은 지역공생사회를 실현하기 위한 '시스템', ‘구조’
이다(4쪽).
두 보고서의 정리・설명은 지역공생사회의 이념에 주목하고 있지만, 개별 시책으
로서의 지역공생사회는 언급하지 않았습니다. 반면 스즈키 토시히코(鈴木俊彦)
전 후생노동성 사무차관은 '2040년 제도(scheme)'를 생각하는 3가지 시점 중 2번
째로 '지역공생사회의 구축'을 언급하고, 지역공생사회의 기초・기둥으로서 '지역
포괄케어', '장애인 자립지원', '생활빈곤자 자립지원'의 3가지를 들었으며, 이들이
'전 세대・전 대상형 지역포괄지원'을 통해 지역공생사회로 이어진다고 설명했습니
다(11). 이 설명은 【주 1】에서 소개한 시오자키 장관(당시)이 지역공생사회를 ‘지
역포괄케어시스템의 이른바 상위개념’이라고 설명한 것에 대한 구체화라고도
할 수 있습니다.(6:239쪽). 다만, 이러한 명쾌한 설명은 후생노동성의 공식 문서
("후생노동백서" 등)에는 없습니다.
[주 3] 다나카 시게루 씨 등의 지역포괄케어시스템의 새로운 정의
다나카 시게루 씨는 올해 6월 출간된 “지역포괄케어시스템의 심화와 의료가 지원
하는 마을 만들기”의 권두 논문에서 지역포괄케어연구회의 각 년판 보고서의 심
화 과정을 소개하면서, ‘정책론으로서의 지역포괄케어시스템’을 포괄적으로 논하
고 있어, 지역포괄케어(시스템) 연구의 필독문헌이라고 할 수 있습니다(12).
다나카 씨는 이 논문의 '결론'에서 '지역포괄케어시스템의 역할은 고령자 케어에
한정되는 것이 아니라는 것을 명확히 하기 위해서', 2020년에 작성한 다음과 같은
지역포괄케어시스템의 새로운 정의를 제시하고 있습니다. '일상생활 권역을 단위
로 어떠한 지원을 필요로 하는 사람들을 포함하여 누구나가, 원한다면, 익숙한 지
역의 거주지에서, 스스로도 주체적인 지역생활의 참여자로서, 존엄을 유지하면서
안심하고 계속 살아갈 수 있는 구조'. 저에게는 이 정의가 지역공생사회의 이념과
거의 일치한다고 생각합니다.
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* 문헌 -------------------------------------------------
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(1) 二木立 『安倍政権の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2014.
(2) 二木立 『地域包括ケアと地域医療連携』 勁草書房, 2015.
(3) 二木立 『地域包括ケアと福祉改革』 勁草書房, 2017.
(4) 二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019.
(5) 二木立 『コロナ危機後の医療・社会保障』勁草書房, 2020.
(6) 二木立 『2020年代初頭の医療・社会保障』 勁草書房, 2022.
(7) 宮城孝・菱沼幹男・大橋謙策 편집 『コミュニティソーシャルワークの新たな展開－理論と先進事例』 中央法規, 2019, 59쪽(原田正樹 「地域福祉の政策化とコミュニティソーシャルワーク」).
(8) 山本麻里 「(講演録) コロナ禍の経験を踏まえた地域共生社会の実現」 『社会保険旬報』 2022년 7월 1일호(2860호) : 18~25쪽.
(9) 二木立 「岸田内閣の『骨太方針2022』の社会保障・医療改革方針を複眼的に読む」 『文化連情報』 2022년 8월호(533호) : 32~38쪽.
(10) 二木立 『ＴＰＰと医療の産業化』 勁草書房, 2012, 165~177쪽(「日本の保健・医療・福祉複合体の最新動向と『地域包括ケアシステム』).
(11) 鈴木俊彦 「(講演録) 社会保障を取り巻く状況と展望～新型コロナを通して考えたこと～」(『社会保険旬報』 2021년 8월 1일호(2827호) : 6~13쪽.
(12) 田中滋 감수, 田城孝雄・内田要 편 『地域包括ケアシステムの深化と医療が支えるまちづくり ソーシャルインクルージョンとＳＤＧｓ』 東京大学出版会, 2022, 제1장 「政策論としての地域包括ケアシステム 深化の歴史をたどり, 将来を展望する」(3~21쪽).
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역자 주5) 고령기에서의 케어를 염두에 두고 논의되고 있는 지역포괄케어시스템에서 필요한 지원을 지역 내에서
포괄적으로 제공해 지역에서의 자립적 생활을 지원한다는 개념을 정신장애인의 케어에 응용한 것.
역자 주6) 경제재정자문회의는 경제재정정책에 관해 내각총리의 리더십을 충분히 발휘시키는 동시에, 관계 장관 및
전문가 위원 등의 의견을 충분히 정책형성에 반영시키는 것을 목적으로 내각부에 설치된 합의제 기관임.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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