논문: 지역공생사회의 이념과 현실 및 지역포괄케어와의 관계 ①

(통권 220호 2022.11.01. 논문2-1)

논문: 지역공생사회의 이념과 현실 및 지역포괄케어와의 관계 ①

('니키 교수의 의료시평(206)', “문화련 정보” 2022년 11월호(536호) : 18-26쪽)

서론

이 글에서는 지역공생사회의 이념과 현실, 그리고 지역포괄케어(시스템)와의 관계에 대해 제가 2014~2022년의 9년간 출간한 6권의 저서에서 쓴 것을 소개하면서 그 이후의 최근 동향도 담고 있습니다(1~6). 제가 지역공생사회에 대해 가장 강조하고 싶은 것은, 이것이 숭고한 이념과 후생노동성 사회・원호국의 개별 시책과의 ‘이중 구조’로 되어 있다는 것입니다. 이 글에서는 먼저 지역공생사회와 지역포괄케어의 이념을 서술하고, 그 다음으로 양측의 시책 현실을 소개하고, 나아가 양측의 관계에 대해 검토하겠습니다. 그리고 ‘결론’에서 제가 생각하는 지역공생사회 만들기의 현실적 방법을 말씀드리겠습니다.

1. 지역공생사회와 지역포괄케어(시스템)의 이념

우선, 지역공생사회와 지역포괄케어(시스템)의 이념에 대해 설명합니다. (시스템)이라고 기술하는 이유는 나중에 설명합니다.

공생사회와 지역공생사회의 이념

‘지역공생사회’는 ‘패러다임 전환'(paradigm shift)이라고 일컬어지는 경우가 있습니다. 예를 들면, "2016년판 후생노동백서"는 ‘삶과 삶의 보람을 함께 만드는 “지역공생사회”로의 패러다임 전환’이라고 쓰고 있습니다(제1부 제4장 제4절: 201쪽).

그러나 이것은 과대평가입니다. 이렇게 말하는 것은 지역공생사회의 유사 개념인 '공생사회'는 지역복지 분야에서는 1970년대 이후 사용되었고, 국가도 2000년 이전부터 개별 시책으로 사용하였기 때문입니다(3:83~84쪽).

일본의 지역복지 연구 및 ‘공생사회’ 연구의 출발점은, 고(故) 오카무라 시게오(岡村重夫)¹⁾ 선생이 1974년에 출판한 “지역복지론(地域福祉論, 光生館）”으로, 이것은 현재에도 유통되고 있는 명저입니다. 다만, 이 책에서는 '공생사회'라는 용어 자체는 아직 사용되지 않았습니다.

정부도 2000년 이전부터 남녀공생사회, 농촌과 도시의 공생사회, 장애인과 비장애인의 공생사회 등을 내걸었습니다. 특히 중요한 것은 내각부가 2004년 이후 정책총괄관을 배치하여 '공생사회 정책'을 추진하고 있다는 것입니다(5:123~124쪽).

내각부의 ‘공생사회 정책’ 사이트의 첫머리에는 다음과 같이 쓰여 있습니다. <국민 한 사람 한 사람이 풍요로운 인간성을 기르고 살아가는 힘을 길러 나가는 동시에, 국민 모두가 아동과 청년을 육성・지원하여 연령이나 장애의 유무 등에 관계없이 안전하고 안심하게 살 수 있는 ‘공생사회’를 실현하는 것이 필요합니다. / 이를 위해 내각부 정책총괄관(정책조정 담당)에서는 사회와 국민생활에 관련된 다양한 과제에 대해서 지향해야 할 비전, 목표, 시책의 방향성을 정부의 기본방침(대강(大綱) 및 계획 등)으로 정하고, 이를 범정부 차원의 대응으로 강력하게 추진하고 있습니다.＞

이 사이트의 오른쪽에는 그 '정책'으로 '아동・청년 육성지원', '아동 빈곤대책', '고령사회 대책', '장애인 시책' 등 8가지 영역이 제시되어 있으며, 각각에 대해 자세하게 해설하고 있습니다. ‘공생사회’에서 이미지화 할 수 있는 영역으로, 이것에 포함되지 않는 것은 ‘(협의의) 사회복지’・‘지역복지’뿐이라고도 할 수 있습니다. 일부 영역에서는 '백서'도 출간되어 있습니다: ‘아동・청년백서’, ‘장애인백서’, ‘고령사회백서’ 등입니다. 게다가 '공생사회 촉진에 대한 지표 체계'도 만들어져 있는데 인터넷에서 공개하고 있습니다.

반면, '지역공생사회'는 2016년 6월 아베 신조 내각의 내각회의 결정 '일본 1억 총활약 플랜'에서 처음 사용된 새로운 용어입니다. 여기에는 지역공생사회는 다음과 같이 설명되었습니다. ‘아동・고령자・장애인 등 모든 사람들이 지역, 삶과 삶의 보람을 함께 만들고, 서로 높일 수 있는 "지역공생사회"를 실현한다. 이를 위해 지원자 측과 수혜자 측으로 나뉘는 것이 아니라, 지역의 모든 주민이 역할을 갖고 서로 지원하면서 자신답게 활약할 수 있는 지역 커뮤니티를 육성하고, 복지 등 지역의 공적 서비스와 협력해서 서로 도우며 살아갈 수 있는 구조를 구축한다. 또, 기부 문화를 양성해 NPO와의 연계 및 민간 자금의 활용을 도모한다」(인용문 중의 고딕은 니키. 이하, 같음).

그 이후 6년이 지났지만, 지금도 지역공생사회의 법적 정의는 물론 정부 문서에 의한 공식적인 정의도 정해져 있지 않습니다. 이 점은 후술하는 '지역포괄케어(시스템)'와 전혀 다릅니다.

이 내각회의 결정에 따라 후생노동성은 2016년 7월 ‘“와가고토・마루고토(我が事・丸ごと)²⁾” ' 지역공생사회실현본부’를 발족했지만, 회의만 한 번 열었을 뿐 그 이후 6년간 아무것도 하지 않고 있으며 홈페이지도 갱신하고 있지 않습니다. 이 점은 2022년 8월 26일에 다시 확인했습니다.

또한 '와가고토・마루고토(我が事・丸ごと)’라는 수식어는 시오자키 야스히사(塩崎恭久) 당시 후생노동성 장관의 발안이라고 알려져 있어, 한때는 복지계의 연구자・단체 사이에 이 말이 대유행했었습니다. 그러나 시오자키 장관이 2017년 8월에 장관직에서 퇴임 후 얼마 되지 않아 ‘후생노동성 내 사어(死語)’가 되어 현재는 거의 사용되지 않고 있습니다(4:26쪽). 예를 들어 “후생노동백서”의 '지역공생사회' 설명을 보면 2016년판과 2017년판에는 '와가고토・마루고토'가 사용되고 있었지만, 2018년판 이후에는 사용되고 있지 않습니다. 후생노동성 홈페이지 ‘지역공생사회의 포털 사이트’(2021년 4월 1일 공개)의 ‘지역공생사회란’에서도 ‘와가고토・마루고토로’는 사용되고 있지 않습니다. 그 이유는 한마디로 시오자키 장관이 재임 중에 독단전행(獨斷專行)을 반복해 덕망이 없었기 때문이라고 합니다.

'서론'에서 말했듯이 지역공생사회의 이념은 언뜻 숭고하지만 의료는 포함되어 있지 않습니다. 2016년 시점에서는 주거도 포함되어 있지 않았습니다(후술한 바와 같이 2022년부터는 포함되게 되었습니다).

지역포괄케어시스템의 법적 정의

반면, '지역포괄케어(시스템)'는 법적으로 정의되며 구성 요소에 처음부터 '의료'도 '주거'도 포함하고 있습니다. 그러나 법률상의 대상은 현재도 고령자로 한정하고 있습니다[주 1].

지역포괄케어시스템의 법적 정의는 다음과 같습니다. '지역 실정에 따라 고령자가 가능한 한 익숙한 지역에서 그가 가진 능력에 따라 자립적인 일상생활을 영위할 수 있도록 의료, 개호, 개호예방(개호필요 상태 또는 지원필요 상태가 되는 것을 예방하거나, 개호필요 상태 또는 지원필요 상태의 경감 및 악화 방지를 말한다.), 주거 및 자립적인 일상생활 지원이 포괄적으로 확보되는 체계' 즉, 지역포괄케어시스템의 법률상 구성 요소는 5가지로 되어 있습니다. 이 정의는 2013년 '사회보장 개혁 프로그램법'에 처음 포함되었고, 2014년 '의료개호 종합 확보 추진법'에서도 이것이 다시 명기되었습니다.

제가 지역포괄케어에서 가장 강조하고 싶은 것은 지역포괄케어의 실태는 의료보험제도나 개호보험제도처럼 국가가 제도를 설계해 전국 일률적으로 실시하는 '시스템'・제도가 아니라 각 지역에서 자체적으로 추진하는 '네트워크'라는 점입니다. 저는 2013년부터 이것을 계속 주장하고 있습니다(1:98~100쪽, 2:6~7쪽 등).

게다가 이것은 저의 독단(獨斷)이 아니라 후생노동성 고위직 공무원들과 “후생노동백서”에서도 인정하고 있습니다. 예를 들어 “2016년판 후생노동백서”는 '지역포괄케어시스템이란 “지역에서 살아가기 위한 지원의 포괄화, 지역연계, 네트워크 만들기”나 다름없다'고 명기하고 있습니다.

지역포괄케어의 성격을 가장 명쾌하게 설명한 후생노동성 고위직 공무원은 하라 카츠노리(原勝則) 당시 노건국장으로, 2013년의 ‘전국 후생노동 관계 부국장 회의’에서 다음과 같이 말했습니다. ‘“지역포괄케어는 이렇게 하면 된다”는 것이 아니라, 지역을 가장 잘 아는 시구정촌(市区町村)³⁾이 지역의 자주성, 주체성, 특성에 근거해 만들어 가는 것이 필요하다. 의료・개호・생활지원과 같은 각각의 요소가 필요한 것은 어느 지역에서나 변하지 않는 것이라고 생각하지만, 누가 중심을 담당하는지, 어떠한 연계체계를 도모하는지, 그것은 지역에 따라 달라진다’(1:104쪽).

이상을 바탕으로 아래에서는 '지역포괄케어시스템'이 아닌 '지역포괄케어'로 호칭합니다.

권리로서의 지역공생사회

지역공생사회와 지역포괄케어에 대해서는 국가의 공적 책임을 포기하고 자기 책임・자조만을 강조하고 있다는 비판도 있습니다. 저는 이 비판에도 일리가 있다고 생각합니다만, 양자가 결코 자조 일변도가 아니며 전통적인 의미의 '공조(共助)' 및 '호조(互助)'를 강화해 지역사회의 재건・재흥(再興)을 목표로 하고 있다는 것도 간과해서는 안 된다고 생각합니다. 하라다 마사키(原田正樹, 일본복지대학 교수. 일본지역복지학회 회장) 교수는 이 점을 근거로 하여 ‘권리로서의 지역공생사회’를 제창하고 있는데, 저도 동감입니다(7).

2. 지역공생사회 시책과 지역포괄케어(시스템) 시책의 현실

다음은 지역공생사회 시책과 지역포괄케어 시책의 현실에 대해 설명합니다.

후생노동성 내의 종적(縱的) 행정

그 전에 주의를 환기시키고 싶은 것은 두 시책에 대해서는 후생노동성 내의 종적 행정이 있다는 것입니다. 구체적으로는 지역공생사회 시책은 사회・원호국 소관인데, 이것은 좁은 의미의 사회복지 시책(특히 생활보호제도와 생활빈곤자자립지원제도)에 한정되어 있어 의료는 포함하고 있지 않습니다. 그에 반해, 노건국은 개호보험제도의 테두리 내에서 고령자에 한정한 ‘지역포괄케어(시스템)’ 만들기를 추진하고 있습니다. 매년의 “후생노동백서”에서도 ‘지역공생사회’와 ‘지역포괄케어(시스템)’는 분리・종적 관계로 기술되고 있습니다.

구체적 시책에서는 예산 규모・실적의 양면에서 노건국이 추진하는 지역포괄케어(시스템)가 압도하고 있습니다.

지역공생사회 시책은 극히 협소하다

사회・원호국의 지역공생사회 시책이 극히 협소한 것은 야마모토 마리(山本麻里) 사회・원호국장(당시)의 '(강연록) 코로나 재난의 경험을 바탕으로 한 지역공생사회의 실현'에서도 알 수 있습니다(8). 이 강연은 올해 4월 지방의원을 대상으로 열린 ‘제26회 지방으로부터 생각하는 “사회보장 포럼” 세미나’에서 진행된 것인데, 강연 제목이 '지역공생사회'이면서 내용은 생활빈곤자자립지원제도와 생활보호에 한정되어 있습니다.

종적 관계는 지자체에서도 기본적으로는 동일하지만, 지역공생사회 시책과 지역포괄케어 시책을 통합하여 실시하고 있는 소수의 시구정촌도 있습니다.

이것은 의외로 잘 알려지지 않은 일이지만, 전문직 단체에서도 지역공생사회와 지역포괄케어에 대한 자리매김과 대응에는 큰 차이가 있습니다. 구체적으로는 대부분의 의료계열 단체는 지역포괄케어에 주력하고 있는 반면, 복지계열 단체는 지역공생사회를 중시하고 있습니다. 예를 들어 일본사회복지사회는 2018년도 임시총회의 '기본 지침'에서 '지역공생사회의 실현에 이바지하는 체계 구축의 추진'을 내걸었지만, 지역포괄케어(시스템)의 추진・구축은 전혀 언급하지 않았습니다(5:126쪽).

지역공생사회 시책에서 특히 중요한 것은, 2020년 개정 사회복지법으로 복지 분야의 지역공생사회 만들기가 구체화되고 있다는 점입니다. 구체적으로는 복지 분야의 지역공생사회 만들기를 촉진하기 위해서 시구정촌이 임의로 실시하는 ‘중층(重層)적 지원체계 정비 사업의 창설 및 그 재정지원’이 포함되었습니다. 저는 이 법 개정에 대해서는 또 하나 참의원 '부대결의'에서 중층적 지원체제 정비 '사업을 실시할 때에는 사회복지사와 정신보건복지사가 활용되도록 노력할 것'이라고 기재된 것에 주목하고 있습니다. 의외로 지역공생사회 공식문서에 사회복지사와 정신보건복지사, 이 두 개의 국가자격이 명시된 것은 이번이 처음입니다(6:153쪽).

지역공생사회 시책에서는 최근(2022년) '주거'가 중시되고 있습니다. 앞서 말한 야마모토 마리 사회·원호국장은 강연에서 자립지원제도의 개혁 과제로 '노숙인(homeless)에 국한되지 않는 “주거의 불안정” 문제에 대응'해 나갈 것을 강조하고, 질의응답 시에도 '거주지원은 매우 중요하며 사회보장 정책으로서도 앞으로 가장 많은 노력을 기울여야 할 부분'이라고 말했습니다.

또한, 금년 6월에 내각회의에서 결정된 ‘기본 방침 2022’에도, ‘의료・개호・주거의 일체적인 검토・개혁 등 지역공생사회 만들기에 노력한다'는 것이 처음으로 명기되었습니다(9). 일본의 넓은 의미의 사회보장에서 역사적으로 주택 정책이 몹시 취약했던 것을 생각하면, 이것은 한 걸음 전진이라고 할 수 있습니다.

[이 글은 2022년 8월 27일에 나고야대학교 의학부에서 실시한 제63회 일본사회의학회 총회・기조 강연 ‘지역공생사회의 이념과 현실 및 사회의학에 대한 기대’의 전반부(지역공생사회는 숭고한 이념과 후생노동성 사회・원호국의 개별 시책의 ‘이중 구조’)에 가필한 것입니다. 강연 전문은 “사회의학 연구” 40권 1호(2023년 1월 간행 예정)에 게재할 예정입니다.］）

[주 1] 시오자키 장관은 2016년에 지역포괄케어를 '모든 주민을 위한 구조로

심화'시키겠다고 약속하였지만…(4:46~47쪽)

시오자키 후생노동성 장관(당시)은 2016년 5월 11일 경제재정자문회의⁴⁾에 제출한

자료 '경제・재정재생 계획에 따른 사회보장개혁의 추진 ②'의 '지역포괄케어의

심화를 위한 새로운 시책 전개'의 '기본적 방향'에서 다음과 같이 말했습니다.

‘향후에는 더욱 더 지역의 생활지원 서비스의 육성・지원을 도모하는 구조를 정비

하면서 의료, 개호 등 공적 서비스와의 적절한 조합을 통해, 고령자뿐만 아니라

지역에서 지원이 필요한 분들의 생활을 뒷받침할 수 있도록 지역포괄케어를 심화

시켜 나가겠다.’ 저는 이러한 ‘지역포괄케어의 심화’는 후생노동성 프로젝트 팀이

2015년 9월에 발표한 ‘신 복지비전’이나 ‘지역포괄케어연구회 2015년도 보고서’

에 제시된, 지역포괄케어시스템의 대상 확대와 동일한 개혁 제안이라고 평가했

습니다(3:31쪽).