(통권 201호 2021.04.01. 영어논문4)
최근 발표된 흥미 있는 의료・정책학 관련 영어논문(통산 181회) ②
(2021년분 그 1:7 논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명: 논문명. 잡지명 권(호) : 시작페이지 - 종료페이지,
발행연도 [논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
발행연도 [논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ 유럽 [24개국]에서의 일차의료(primary care) 재정과 공급에 있어서의 정부의 역할 :
1가지 분류
Espinosa-Gonzalez, et al: The role of the state in financing and regulating primary care
in Europe: a taxonomy. Health Policy 125(2):168-176, 2021 [국제비교 연구]
전통적인 의료제도 유형학(typologies)은 의료제도의 재정 형태에 의거하며, OECD 유형이 유명하다. 그러나 분류로 파악할 수 있는 측면의 수가 늘어나고 이는 의료제도의 복잡함을 반영한다. 본 논문의 목적은 일차의료(이하, PC) 제도의 분류를 개발하는 것이며, 이때에 그에 관련된 행위자(Actor; 정부, 사회, 민간) 및 통치(governance)・재정・규제와 관련된 메커니즘에 의거한다. 후자는 개념적으로 기능의 탈집권화(decentralisation) 정도를 나타낸다. 비선형 정준상관분석과 응집형 계층 클러스터링을 이용하여, European Observatory
on Health Systems and Policy(WHO 유럽지역사무소에 의해 운영되고 있는 협동체)와 WHO 유럽지역 사무소 회원 24개국의 정보제공자로부터 얻은 데이터를 처리하였다.
그 결과 다음과 같은 4개의 클러스터를 얻었다. ① 보스니아・헤르체고비나, 체코, 독일, 슬로바키아와 스위스 : 협동조합주의자(corporatist) a/o 단편화된 PC제도이고, 정부는 PC 공급 규제에는 관여하지만 게이트 키핑(Gatekeeping)은 없다. ② 그리스, 아일랜드, 이스라엘, 몰타, 스웨덴과 우크라이나: 공적이고 (재)집권화 된 PC의 재정과 규제가 있고 민간도 관여하고 있지만 게이트 키핑은 없다. ③ 핀란드, 노르웨이, 스페인과 영국: 공적 재정으로 PC의 규제와 조직이 발달하였으며 게이트 키핑이 있다. ④ 불가리아, 크로아티아, 프랑스, 북마케도니아, 폴란드, 루마니아, 세르비아, 슬로베니아와 터키: 공적 재정이지만 공급 규제에 대해서는 전문직이 관여한 탈집권화로 게이트 키핑이 있다. 이 분류는 각국의 성과(performance) 비교의 틀로서 사용할 수 있으며, 다른 행위자와 PC제도의 분권화 또는 단편화 수준이 건강 아웃컴(outcome)에 미칠지도 모르는 영향을 분석하는 수단이 될 수 있다고 우리는 믿고 있다.
* 니키 코멘트
기존 의료제도 전반의 개괄적 분류가 아닌 일차의료 제도에 초점화 하여 정밀한 통계처리로 4분류를 도출한 노작(勞作)입니다. 단, 제도의 비교이며 일차의료의 의료비 수준이나 국민과 환자의 만족도는 비교되지 않았습니다. 본 논문에서 일차의료 제도에서는 게이트 키핑이 중요한 요소이지만 어디까지나 하나의 요소임을 이해할 수 있습니다. 단, 이러한 분류가 향후 각국의 일차의료 제도의 ‘퍼포먼스 비교의 구조’ 등으로서 사용할 수 있다고는, 저로서는 생각할 수 없습니다.
또한 아래 논문은 유럽 31개국을 대상으로 일차의료를 5개 측면으로 나누어, 각각의 측면과 의료비 등과의 관련성을 분석적으로 검토하고 있어서 추천합니다 : ‘유럽의 강력한 일차의료는 국민의 건강 수준뿐만 아니라 높은 의료비와도 관련이 있다’ Kringos DS, et al:
Europe's strong primary care systems are linked to better popul ation health but also to
higher spending. Health Affairs 32(4): 686-694, 2013 (본 ‘뉴스레터’ 107호(2013년 6월)에서 소개)
○ COVID-19 팬데믹 속에서 미국의 원격진료(telemedicine) 이용과 외래진료의 불균형
Patel SY, et al: Variation in telemedicine use and outpatient care during the COVID-
19 pandemic in the United States. Health Affairs 40(2):349-358, 2010 [양적 연구]
신종 코로나 바이러스 감염증(이하, 코로나19)은 원격진료의 급격한 증가를 촉진시켰지만, 원격진료의 이용이 팬데믹 기간 중에 임상적 요인이나 환자 측의 요인에 의해 어느 정도 불균형인지는 명확하지 않다. 외래진료 총 수와 원격진료 환자의 인구학적 특성, 의사의 전문진료과 및 질병별 불균형을 민간보험 가입자 및 Medicare Advantage
(Medicare Part C) 가입자 1,670만 명의 2020년 1~6월의 상업 데이터베이스를 이용해 조사했다. 1월 1일~3월 17일의 데이터를 팬데믹 이전, 3월 18일~6월 16일의 데이터를 팬데믹 기간으로 정했다. 메디케어는 코로나19 유행 이후, 원격진료 상환을 대폭 확대했고 수많은 민간보험도 그 뒤를 따랐다. 원격진료에는 청각・화상 정보를 포함하는 것과 청각 정보만의 것(audio-only telemedicine)을 포함했다.
팬데믹 기간 중 전체 외래진료의 30.1%가 원격진료로 제공되었다. 1주당 진료 횟수는 팬데믹 이전과 비교해 23배나 증가했다. 다만 전체 외래진료는 팬데믹 이전에 비해 35.0% 감소했다. 원격진료 이용은 빈곤율이 높은 군(county)에서는 낮았다(빈곤율이 낮은 상위 4분의 1의 군에서는 31.9%, 하위 4분의 1의 군에서는 27.9%). 전문 진료과별로 어떠한 원격진료를 이용하고 있었는지 비율을 보면, 내분비과 의사의 68%에서 안과 의사의 9%까지, 차이가 있었다. 주요 질병(common conditions)별로 원격진료 이용 비율을 보면, 우울증의 53%에서 녹내장의 3%까지 차이가 있었다. 주요 질환 중 원격진료 이용률이 높은 것은 팬데믹 기간 중 외래진료의 감소가 적은 경향이 나타났다.
* 니키 코멘트
미국의 원격진료가 코로나19 팬데믹 기간에 급증한 것, 그러나 그 이용에는 큰 불균형이 있는 것을 잘 알 수 있습니다. 원격진료 연구자 필독이라고 생각합니다. 또한 조금 오래 되었습니다만, 코로나19 팬데믹 이전의 미국의 원격진료에 대해서는 다음과 같은 문헌이 참고가 됩니다: ‘미국의 원격진료에 관한 조사’ 2017년 12월 24일(2018년 2월 8일 개최된 제1회 정보통신기기를 이용한 진료에 관한 가이드라인 작성 검토회의 자료 2-3. 인터넷에 공개).
○ [미국・오스트레일리아・캐나다의 원격진료 최신 동향과 코로나19・] 팬데믹 이후 원격진료에 대한 지불
Mehrotra A, et al: Paying for telemedicine after the pandemic. JAMA 325(5):431-432,
2021. [평론]
신종 코로나19 팬데믹 시의 의료제공 제도 면에서의 주요한 긍정적 변화 중 하나는 원격진료가 급속히 보급된 것이다. 팬데믹의 정점이었던 2020년 4월에는 외래진료에서 차지하는 원격진료 비율은 오스트레일리아에서 38%(메디케어), 미국에서 42%(민간보험), 캐나다 온타리오 주에서 77%에 이르렀다. 원격진료의 상당수는 전화를 통한 진료인데, 캐나다와 오스트레일리아에서는 이것이 원격진료 전체의 90%를 차지하고 있다. 원격진료 급증의 한 원인은 각국 정부가 그에 대한 보험 지불을 일시적으로 확대했기 때문이지만, 각국은 팬데믹 이후의 원격진료를 어떻게 다루어야 하느냐로 딜레마를 안고 있다. 환자와 의사들은 원격진료의 편리함과 접근성을 환영하고 있지만 정부는 의료비 증가를 우려하고 있다. 예를 들면, 불필요한 전화에 의한 진료(단시간의 진찰을 반복하는 것)나, 진료나 검사의 부정청구이다. 원격진료가 도시 고소득 환자 중심으로 이용되어 의료 격차를 확대할 위험도 있다.
팬데믹 이후 원격진료의 보급은, 팬데믹 이전과 팬데믹 기간 중과의 중간이 될 것이다. 원격진료는 모든 의료기술과 마찬가지로 의료비를 증가시키겠지만, 급여 결정은 그것의 가치(의료의 아웃컴(outcome)이나 접근(access)의 개선)에 근거해 이루어져야 한다. 급여를 특정 환자집단으로 한정할 수도 있지만, 미국 의회는 2020년 12월에 정신질환에 대한 원격진료 급여의 상용화를 결정했다. 또 하나의 선택은 전화만으로 이루어진 원격진료를 보험 급여해야 하는가의 여부이다. 화상정보가 없는 전화에 의한 진료는 의료의 질이 낮을 뿐만 아니라 과잉 이용의 위험이 있다. 한편으로 전화에 의한 진료가 합리적인 상황도 있고, 컴퓨터나 스마트폰 등을 사용할 수 없어 전화에 의한 진료밖에 받을 수 없는 환자도 있다.
중요한 논점은 원격진료에 대한 지불액으로 여기에는 두 가지 다른 관점이 있다. 하나의 관점은 원격진료에 필요한 시간과 자원을 감안하여 지불액을 바꾸는 것인데, 이 경우는 전화에 의한 진료의 지불액은 내리게 된다. 또 하나의 관점은 의사가 원격진료에 대한 지불액을 감안하여, 원격진료인가 대면 진료인가를 선택하는 것이다. 원격진료의 과잉 이용을 억제하기 위해서 정부가 지불액을 억제해야 한다는 주장도 있다. 이러한 것들은 단기적 논점이지만 장기적으로는 원격진료의 다양한 방식에 의해 지불액을 어떻게 바꾸어야 하는가 하는 문제도 있어, 이 논의를 피하기 위해서는 인두불(population-based
payment models)로 이행해야 한다는 주장도 있다.
* 니키 코멘트
미국(하버드대학 의학부 의사), 캐나다, 오스트레일리아의 3명의 연구자 공저 논문입니다. 논문의 제목은 '팬데믹 이후 원격진료에 대한 지불'인데, 이것은 논문의 후반부에서 다루어졌으며, 전반부에서는 미국, 캐나다, 오스트레일리아에서 팬데믹 기간 중의 원격진료의 격증과 그 특징이 간결하게 나타나 있어, 이들 3개국에서의 원격진료의 최신 동향과 정책상의 논점을 조감할 수 있습니다. 일본과 마찬가지로 3개국에서도 원격진료의 대부분은 전화를 통한 것이었습니다. 저는 본 논문이 '원격진료는 모든 의료기술과 마찬가지로 의료비를 증가시킨다'고 예측하고 있는 것에 주목했습니다.
○ [의료]팀은 환자 만족에 어떤 영향을 미칠까: 실증연구의 문헌 검토
Hoff T, et al: How teams impact patient satisfactions: A review of the empirical literatu
re. Health Care Management Review 46(1):75-85, 2021［문헌 검토］
의료팀의 활용이 증가되고 있어, 그것이 환자만족에 미치는 영향에 대해 보다 깊이 연구하는 의의가 있다. ‘환자 중심의 의료’나 ‘소비자 참가(engagement)’를 둘러싼 의료산업의 추세를 감안하면, 환자의 만족이나 환자의 경험이 중심적 과제가 되고 있다. 본 문헌 검토는 2000~2017년에 발표된 문헌에서, 팀과 환자 만족의 관계(linkages) 분석을 포함하고 있는 실증적 연구를 조사하고, 이 때 의료팀의 존재 자체 및 특정 팀의 특성(결합(cohesion) 등)이 환자 만족에 영향을 줄 것으로 상정한다. PubMed 등 4종류의 데이터베이스를 이용해, PRISMA(A Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis)
에 준거한 체계적 문헌 검토를 실시하고, 팀과 환자 만족의 잠재적 관계를 검증하고 있는 문헌을 탐색했다.
선택 기준에 합치한 24개 문헌의 상세한 검토에 의해, 다음의 2가지를 알 수 있었다. (a) 팀과 환자 만족의 관계를 검증한 현존 문헌은 연구 디자인, 개념구성(팀의 정의와 팀의 구성요소 등) 및 변수 조작화에서 약점(limitations)이 있기 때문에, 연구 주요 부분의 신뢰성이 낮아지고 있다. (b) 그럼에도 불구하고 현존 문헌은 의료진의 존재가 환자 만족에 긍정적 영향을 줄 수 있는 사례가 존재함을 시사하고 있다. 앞으로의 연구에서는 연구 디자인을 개선하고 조작화를 보다 명확하게 하여, 팀과 환자만족 측정을 보다 엄밀하게 하고, 외래의료에서의 팀과 환자만족 연구도 수행해야 한다.
* 니키 코멘트
팀 의료와 환자 만족의 관계에 대한 최신의 엄밀한 문헌 검토로, 팀 의료의 연구자 필독이라고 생각합니다. 다소 뜻밖으로 팀 의료의 환자만족 향상 효과가 아직 엄밀하게 증명되지는 않은 것 같지만, 그런 만큼 앞으로 실증연구가 진전될 것으로 기대됩니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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