논문 ： 일본의사회 총합정책연구기구 「일본의 의료의 그랜드 디자인(Grand design) 2030」을 복안적으로 읽다

(통권 179호 2019.06.01. 논문1)

논문 ： 일본의사회 총합정책연구기구 「일본의 의료의 그랜드 디자인(Grand design) 2030」을 복안적으로 읽다

(「니키 교수의 의료 시평」(169) 『문화련(일본문화후생농업협동조합연합회) 정보』

2019년 6월호(495호) ： 18-22쪽)

서론 - 10년만의 『그랜드 디자인(Grand design)』

요코쿠라 요시타케(横倉義武) 일본의사회 총합정책연구기구 소장・일본의사회 회장은 3월 27일의 정례 기자회견에서 『일본의 의료의 그랜드 디자인(Grand design) 2030』(이하, 『그랜드 디자인 2030』) 이 완성되었다고 보고했습니다. 『그랜드 디자인 2030』은 2000년에 최초로 발표된 이후, 2003년, 2007년, 2009년에 개정되어 이번에는 10년만의 개정입니다. 종래에는 모두 100쪽 전후였지만, 이번에는 그 4배인 404쪽의 대작이고, 내용도 상당히 다방면에 걸치고 있어 일본의사회판의 '의학・의료 백과사전'이라고도 말할 수 있습니다. 다만, 요코쿠라 소장에 의하면 이것은 「최종 성과물이 아니고, 향후 다양한 의견을 청취함으로써 내용을 수정, 성숙시킬」 예정이라고 합니다(「일의(일본의사회) 뉴스」 4월 20일).

『그랜드 디자인 2030』은 일본의사회 총합정책연구기구의 홈페이지에 전문이 게재되고 있습니다만, 그 자세한 보도는 없습니다. 또, 404쪽으로 매우 양이 많아서, 의료관계자가 전체를 곧바로 통독하는 것은 어렵다고 생각합니다. 그래서 본고에서는 우선 그것의 구성과 개략에 대해서 언급하고, 그리고 과거의 『그랜드 디자인 2030』이나 최근의 정부(특히, 경제산업성) 측의 의료・사회보장 개혁 관련문서와의 차이에 대해서도 언급하면서 기술하고자 합니다. 다음에, 제가 의료관계자 필독이라고 생각하는 부분을 소개하겠습니다. 마지막으로 일부의 내용・제언에 대한 저의 솔직한 의문을 기술할 것입니다. 졸고를 읽고 흥미를 갖게 된 독자에게는, 먼저『그랜드 디자인 2030』의 목차(7쪽)를 신중하게 읽고 나서, 흥미가 있는 부분・테마부터 읽어 나가는 것을 추천합니다.

구성・개략과 과거의 『그랜드 디자인 2030』과의 차이

『그랜드 디자인 2030』에는 요코쿠라 소장의 서문(「일본의 의료의 그랜드 디자인 2030 작성을 위해서」)이 붙어 있고, 본문은 제1부 「지향해야 할 의료의 모습」, 제2부 「일본의 의료 현황과 검증」의 2부 구성입니다. 대부분의 기술은, 일본의사회 총합정책연구기구 연구원(20명)이 무서명으로 집필하고 있습니다만, 일부는 켄죠 요시카즈(権丈善一)¹⁾, 나카무라 유스케(中村祐輔)²⁾, 무라카미 마사야스(村上正泰)³⁾, 사토 토시노부(佐藤敏信)⁴⁾ 등 고명한 연구자들(대부분은 총합정책연구기구 객원연구원)이 서명을 넣고 집필하였습니다.

「서론」에서 말한 바와 같이 내용은 매우 다방면에 걸쳐 있고 그것의 대부분에 대해서는, 일본의사회 총합정책연구기구가 지금까지 발표한 「조사보고서(working paper)」가 이를 뒷받침 해주고 있습니다. 무엇보다 자주 인용되고 있는 것은 일련의 「일본의 의료에 관한 의식 조사」입니다. 다만, 건강보험제도나 의료제공체계의 개혁의 「그랜드 디자인」은 정리하여 제시하고 있지는 않습니다.

과거의 『그랜드 디자인 2030』은 모두 일본의사회 발행으로, (표면상으로) 내용의 모든 것이 일본의사회의 공식 견해로 되어 있었습니다. 처음으로 발표된 『2015년의 의료의 그랜드 디자인』(2000년)과 같이 당시 회장(츠보이 에이타카(坪井栄孝))의 개인적인 주장(「자립 투자 개념」 등)이 전면에 내세워진 적도 있습니다.

그러나, 『그랜드 디자인 2030』은 일본의사회 총합정책연구기구 발행이고, 그리고 요코쿠라 일본의사회 회장은 "일본의사회 총합정책연구기구 소장" 명의로 서문에서 다음과 같이 차분하게 기술하고 있습니다. 「테마에 대한 논술은, 담당하는 연구원이 각각의 고찰에 근거해 자유롭게 소재를 제공하였다. 그 소재를 기본으로 편집 책임자가 편집을 하였다. 여기에서는 테마마다 방향성을 통일하려 하지는 않았다. 전체를 관통하여 공통적인 인식을 감안한 후에 독자성을 존중하면서 편집을 하고 있다」. 이것은 현재의 일본의사회가 총합정책연구기구 안팎의 연구자의 의견의 자유나 다양성을 존중해서 총합정책연구기구가 개방된 운영을 하고 있다는 것을 나타내는 것이며, 매우 바람직하다고 생각합니다.

격조 높은 의료의 근본 이념

요코쿠라 소장의 서문에는 하나 더 주목해야 할 기술이 있습니다. 그것은 요코쿠라 소장이 「의학의 사회적 적응(適應)인 의료는, 또한 사회적 공통자본이어야 한다」라고 일본의사회의 기존의 견해를 말하고 난 다음에, 다음과 같이 조금 더 나아가서 주장하고 있습니다. 「사람은, 유능한지 어떤지 등 그 있는 그대로와 관계없이, 악의가 있는 사람이나 범죄자조차도 의료에서는 보호받아야 할 대상이어야 한다. 의료는 한 사람 한 사람의 필요에 따라 한 사람 한 사람을 계속하여 지켜간다」(강조체는 니키). 저의 기억으로는 여기까지 나아가서 의료의 평등성을 강조한 의사회 간부는 없습니다. 이와 같은 숭고한 정신은 『타인초(歎異抄)⁵⁾』의 「악인정기설(悪人正機説)⁶⁾」(아미타불의 본원(本源)에는 늙고 젊고 착하고 악한 사람을 가리지 않고」, 「착한 사람도 왕생을 위해 노력하므로 악인은 더욱 더 노력해야 한다.」 등)을 통해서 감명을 받았습니다.

이것에 대응해서 본문 제1부 Ⅰ 「의료의 미션과 지향해야 할 의료의 모습」의 서두에는 「사람은 한번 태어나면, 무조건으로 존중되고 보호되어야 할 존재이다」라고 기술되어 있습니다(2쪽). 이 기술은 170쪽, 178쪽에서도 강조되어 『그랜드 디자인 2030』「전체를 관통하는 공통적인 인식」으로 되어 있습니다.

이 숭고한 정신은, 최근에 정부(특히, 경제산업성 측)의 의료・사회보장 개혁 문서가 예방의료의 중요성을 일방적으로 강조하고, 「생활습관병」을 개인 책임으로 판단해서 「생활습관병」 환자에 대해서 다양한 불이익(penalty)을 제안하고 있는 것과는 대조적입니다.

『그랜드 디자인 2030』도 「생활습관병」 대책의 중요성을 강조하고 있습니다만, 그 대부분에서 「생활습관병」과 「NCD(Non-Communicable Diseases ; 비감염성 질환)」라고 하는 중립적 용어를 병기해서 사용하고 있는데, 그것들이 개인 책임이라고는 기술하고 있지 않습니다. 그 반대로, 제2부의Ⅰ 「의료와 사회」의 (3) 「격차 확대와 건강」에서는 양자의 관계나, 격차 축소를 위한 대응을 신중하게(좋은 의미로 교과서적으로) 기술하고 있습니다(185~198쪽. 무서명).

의료관계자 필독의 4개 논문

전술한 요코쿠라 소장의 서문과 「격차 확대와 건강」 이외에, 제가 의료관계자에게는 필독이라고 생각하고 있는 것은 다음과 같은 4개의 서명 논문입니다.

첫 번째는, 제1부 Ⅱ－2－(4) 「재원론」입니다(켄죠 요시카즈 교수 집필. 92-104쪽). 본 논문은 「국민경제와 사회보장」, 「급여 선행형 복지국가⁷⁾와 향후의 재정 운영」, 「재정의 흐름(flow)과 공적채무의 스톡(stock)을 연결하는 도마(Domar)의 조건⁸⁾」, 「전원 야구형⁹⁾의 재원 조달」, 「재정 운영의 유의점」에 대해서 간결하게 기술한 다음에, 일본의사회 의료정책회의 『2016・2017년도 보고서 ： 사회보장과 국민경제-의료・개호의 조용한 혁명』의 재원론의 포인트를 소개하고 있습니다. 마지막으로 「전(全)세대형 사회보장으로의 유의점」에서 「전세대형의 사회보장으로의 전환은, 세대 간의 재원을 쟁탈하는 것이 아니라, 각각 필요한 재원을 확보하는 것으로써 달성해 갈 필요가 있다」라고 결론을 짓고 있습니다(104쪽). 본 논문은 「의료보장의 재원론」에 대해서 최고의 입문적인 논문으로 되어 있습니다. 재원론에 흥미가 있는 독자들은 이것과 아울러 위에서 언급한 의료정책회의 보고서(특히, 서장・제1장・제2장・제6장)를 읽을 것을 추천합니다.

두 번째는, 제Ⅰ부 Ⅱ－4－(1) 「암과의 싸움 ： 개별화 의료가 지향해야 할 모습」입니다(나카무라 유스케 소장. 124-131쪽). 나카무라 유스케 소장은 「오더 메이드(order made) 의료」 개념(개별화 의료, 정밀(precision) 의료)의 제창자이며, 「게놈(genome ; 유전자)」이라고 하는 키워드에 의해서 암의료의 장(場)에서 일어나고 있는 혁명적 변화를 중심으로 2030년의 암의료의 모습을 명쾌하게 예측하고 있습니다. 제가 가장 주목한 것은 DNA 해석 비용(cost)이 2001년~2017년 사이에 약 100만 분의 1로 떨어진 것입니다. 나카무라 소장은 이러한 비용은 앞으로도 더 떨어질 것으로 기대하고, 「2030년에는 게놈 정보가 일반 진료 속에서 일상적으로 이용될 것」이라고 예측하고 있습니다. 저는 DNA 해석 비용의 극적인 인하와 같은 것이, 현재는 초고가로 사회 문제화 되고 있는 일부 항암제 등의 비용・가격에 대해서도 상당한 정도로 발생할 가능성은 충분히 있다고 생각합니다.

세 번째는, 제2부 Ⅰ－2－(1) 「예방의료 현상과 검증」입니다(사토 토시노부(佐藤敏信)교수 집필. 199-209쪽). 사토 교수는 예방의료를 1차 예방, 2차 예방, 3차 예방으로 나눈 다음에, 각각을 엄밀하게 검증하고 있습니다. 그 포인트는 다음과 같습니다. 「1차 예방은 일정한 의의는 있지만 『절대는 아니다』」(202쪽). 「세계의 동향」(랜덤화 비교(임상) 시험(RCT ; Randomized Clinical Trial))의 결과)에 근거하면, 2차 예방(건강진단・검진)의 건강증진 효과는 확인되지 않는다(204-205쪽). 「건강진단이 만일 유효하다고 해도, 다른 효과・영향도 있다는 것을 잊어서는 안 된다」(205쪽). 「원래라면 어떤 하나의 건강진단의 본격적인 도입 전에, RCT 등으로 일정한 효과를 확인하고 나서 시작되어야 하는 것이지만, 『조기 발견은 할 수 있고, 그것을 조기에 치료하면, 예후는 반드시 좋을 것」이라는 임상적인 경험에 근거해서 시작된 것이 대부분이다. 그러나 (중략) 과학적으로는 명확하게 건강진단・검진의 효과를 증명할 수 없는 채로 오늘날에 이르고 있다」(206쪽). 후생노동성의 전직 건강국장인 사토 교수가 최근에 솔직하게 예방의료 정책의 문제점을 지적한 용기에 감명을 받았습니다.

네 번째는, 제2부 Ⅳ－7 「의료기술의 진보와 경제 평가」입니다(무라카미 마사야스(村上正泰) 교수 집필. 387-392쪽). 본 논문은 「의료경제 평가의 유의점」으로서 다음의 3가지 점을 간결하게 제시하고 있습니다. ① 「의료경제 평가의 정책상의 활용 방법 ： 가격 조정을 기본으로 해야 함」(매우 높은 가격을 주어진 전제로 하지 않고 그 효과로 평가해야 함), ② 「비용 대 효과 평가의 측정상의 과제나 윤리적 문제」, ③ 「비용 억제와 연구개발과의 관계」. ①과 ②에 대해서는 저를 포함한 수많은 연구자가 벌써 지적하고 있습니다만, ③에서 무라카미 교수가 다음과 같이 기술하고 있는 것은 신선하며 현재의 의료기술의 경제 평가의 맹점을 찌르고 있다고 생각하였습니다. 「사회보장제도를 담당하는 공적 건강보험을 통한 연구개발 지원은 제도 본래의 목적으로 맞지 않다…. (중략) 연구개발 지원은 보조금 등을 통해서 실시해야 할 것이다. (중략) 의료분야에 있어서도 혁신(innovation)이 추진되는 가운데, 충실하게 해야 하는 것은 의료비를 통한 과도한 지원이 아니고, 이러한 연구개발 보조금 등의 예산 조치일 것이다」(392쪽).

4개의 기술・제안에는 의문

저는 요코쿠라 소장의 서문을 포함해서 『그랜드 디자인 2030』의 대부분의 기술이나 제언에 찬성합니다. 그러나 개개의 기술에는 몇 개의 의문도 있습니다. 이러한 것들 중에서 제가 앞으로의 의료정책을 검토할 때, 특히 중요하다고 생각하는 것이 4가지 있습니다. 다만, 이러한 것들은 모두 일본의사회의 공식 견해는 아니고, 집필자(일본의사회 총합정책연구기구 연구원. 모두 무서명)가 「자유롭게 소재를 제공해준」 것입니다.

첫 번째는, 제2부 Ⅱ－2 「건강보험 재정」에서 「국민의료비의 추이」(1954~2016년)를 명목치에서만 기술하고 있는 것입니다(236쪽). 그러나 켄죠 교수가 논문에서 지적하고(92쪽) 있고, 요코쿠라 일본의사회 회장도 무슨 일이 있을 때마다 강조하고 있듯이 국민의료비의 규모는 명목치가 아닌「GDP 대비」에서 보아야 합니다. 명목치만을 나타내는 것은 경제산업성 등이 국민의료비의 규모나 증가율을 과대하게 나타내서 국민의료비 상승론을 부추길 때의 상투적인 수단입니다.

두 번째는, 동일한 제2부 Ⅱ－2에서 건강보험의 「피보험자의 의식 개혁」을 위해서 보험자가 개인 단위의 「의료비 재원 명세 통지」의 발행을, 그리고 제2부 Ⅱ－4 「의료관련 데이터의 국제비교」에서 동일하게 개인 단위의 「사회보장 통지」의 발행을 제안하고 있는 것입니다(249, 274쪽). 그러나 이것은 코이즈미 쥰이치로(小泉純一郎) 내각(2001～2006)이 국무회의에서 결정한 「기본(骨太) 방침 2001」에서 제안되었지만, 후생노동성이나 일본의사회 등의 강력한 반대로 철회된 「사회보장 개인 회계 시스템」의 재탕이며, 도저히 찬성할 수 없습니다. 당시 저는 이것을 다음과 같이 비판하였습니다.

「사회보험제도는 사회연대의 시점에서 개인의 자기책임으로는 대응하기 어려운 예측불허의 사태에 사회적으로 대응하는 것을 목적으로 하고 있으며, 특히 건강보험과 장기요양(介護)보험은 개인 레벨에서 『급여와 부담』이 전혀 대응하지 않는 것을 전제로 하여 제도가 설계되어 있다…. /따라서, 만약 이러한 "사회보장 개인 회계 시스템"을 도입하게 되면, 가입자 사이의 손익(損益) 논의가 첨예화 되어 사회연대의 이념이 희박해지게 된다」(『21세기 초반의 의료와 장기요양(21世紀初頭の医療と介護』勁草書房, 2001, 58-59頁)』).

세 번째는, 동일한 제2부 Ⅱ－2 중의 「고액요양비¹⁰⁾의 응능(應能) 부담과 새로운 재정 조정」입니다(249쪽). 이 제안은 다음의 2개로 구성되어 있습니다. ① 고액요양비의 상한의 소득 비례화, ② 여기에 따른 고소득자의 부담증가에 대응해서 「임의가입의 보험을 창설해서 가입자 본인의 부담분을 조달하는 것 이외에, 잉여금으로 거액인 고액요양비가 발생한 보험자에 대해서 지원을 실시한다」. 그러나 ①은 「보수 비례로 보험료를 부담하고 서비스를 받을 때에는 평등하게 급여를 받는다」라고 하는 사회보험의 이념(야마사키 야스히코(山崎泰彦)¹¹⁾ 교수)에 반하는 내용입니다(『지역포괄케어와 의료・social work(地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク, 勁草書房, 2019, 128頁)』).

②는 전국민건강보험(공적보험)에 민간보험을 공식적으로 포함시키는 것을 의미해서, 「사회보장으로서 필요하고 충분한 의료를 확보하면서 환자의 시점에서 질이 높은 최적의 의료」를 적용(cover)하는 공적보험의 역할이 부정적으로 연결될 수 있습니다(괄호 안은 2003년에 코이즈미 쥰이치로 내각이 국무회의에서 결정한 「건강보험제도 체계 및 진료수가 체계에 관한 기본방침에 대해서」의 표현입니다). 현실적인 문제라고 해도 고소득자의 대부분은 충분한 예금과 저금을 가지고 있거나, 본인부담을 보충할 기존의 다양한 민간보험(특약을 포함함)에 벌써 가입하고 있다고 생각되기 때문에, 새로운 민간보험의 「수요」는 거의 기대할 수 없습니다.

네 번째는, 제2부 Ⅲ－2 「지역의료 체계의 현황」의 마지막에 「다른 직종, 특히 NP(Nurse Practitioner ; 임상간호사)나 PA(Physician Assistant ; 진료보조인력)으로의 업무의 이양, 또 NP나 PA를 촉진하는 경우에 법 개정이 필요하지만, 이러한 논의를 진행시켜서 신속하게 결론을 낼 필요가 있다」라고 당돌하게 기술하고 있습니다(347쪽). 일본의사회는 의사 부족에 대한 대응책으로써 직종 간의 「직무 이전(task Shifting)」을 제창하고 있습니다. 그러나 NP나 PA의 제도화에는 부정적인 견해를 공표하고 있는데, 저도 여기에 찬성입니다. 일본의사회 총합정책연구기구(연구원)가 이러한 공식 견해를 무시하고, NP나 PA의 제도화를 제안하는 것은 경솔하다고 생각합니다.

역자 주1) 케이오기쥬쿠 대학 상학부 교수.

역자 주2) 암 정밀(precision) 의료연구센터 소장.

역자 주3) 야마가타 대학 대학원 의학계 연구과 의료정책학 강좌 교수.

역자 주4) 번역자 주 : 쿠루메 대학 특명교수(의료정책 담당).

역자 주5) 일본의 고승 신란(親鸞 : 1173∼1262)의 법어를 담은 불교서적

역자 주6) 죄가 많은 악인이야말로 아미타불이 구제하려고 하는 대상이라고 강조함.

역자 주7) 국민의 부담을 증가시키지 않고 적자 국채를 발행함으로써 사회보장급여를 계속 확대시키는 정책.

역자 주8) Evsey D. Domar가 1940년대에 제창한 것으로 프라이머리 밸런스(primary balance, 기초적 재정수지)가

균형하고 있는 상황에서는 명목금리보다 GDP성장률이 높으면 GDP 대비 공채잔고가 조금씩 저하하기

때문에 재정파탄은 일어나지 않는다는 정리

역자 주9) (정규 야구선수 뿐만 아니라) 관계자 전원이 일치단결하여 대처하는 것.

역자 주10) 우리나라의 '본인부담상한제'와 유사함.